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2023年12月15日 星期五

王雪華講金匮要略-第26講 第五篇:中風鑒別診斷 小結

 

王雪華講金匮要略-第26講 第五篇:中風鑒別診斷 小結

昨天講了關於中風的兩個條文,我是按照原文的本義,給大家作了一個介紹,後來因為時間的關係,我跟大家一起複習了,《中醫內科學》對中風的認識,就是後世,關於中風病因,各個朝代它怎麼從正虛風中,直到認識到現在的這個病因,比方說象以張錫純為代表的,考慮到是氣血上沖,直接犯腦,就是病位上認識到在腦了,還有就是,象王清任的補陽還五湯, 他認為病因是氣虛血瘀,用了益氣活血的方藥,臨床治療有效。
我現在結合原文,再進一步說一下,你比方說,關於中風的分型問題,邪在於絡,肌膚不仁,指的是麻木不仁,那麼,麻木不仁的這個現象,也叫做“小中風”,或者是叫中風先兆,需要注意臨床鑒別。 比方說,最常見的動脈硬化性的麻木,都是患動脈硬化的患者,現在說中、老年人,不完全是在老年人、老年病上,現在大有年齡提前的問題,特點,就是一側上肢或者下肢,就是我們講的“但臂不遂”,或者指尖、指端、舌尖的麻木,一般持續幾小時或者數天,象我在《緒言》里,還給大家講過一個惡性腫瘤的病例,他首先出現的不是麻木,而是“即重不勝”, 先前可能是數小時,或者是幾天,數天之內,他有一個先兆的表現,動脈硬化病,就是我們最常見的,它會發展成“即重不勝”,從麻木不仁到“重不勝”,甚至於直接“中臟腑”了,這是第一,最常見的。
第二,麻木不仁,我覺得,中毒或者營養缺乏,也會出現肢體的麻木。 比方說,中毒,包括剛才我說的,烏頭(烏頭鹼)、附子,若中毒的話,也會出現唇舌的麻,或者是肢體、肢端的麻木,如果說有點瞑眩,如果不重的話,那是藥物得效的表現,瞑眩反應。 但是,麻木,甚至出現呼吸困難,心跳加快,那可真就得用解毒辦法了,我說這個,就是藥源性的致病因素,營養缺乏、不良,我看現在也挺多,有的小孩,特別是女孩子,為了減肥保持體形美,吃得少,逐漸地就形成月經週期紊亂,甚至閉經,有的閉經長達半年、一年以上,在她而言,不覺得是因為少吃飯怎麼著,我認為,體形應該是健美,主食可以適當減少, 但營養一定要均衡,如果營養缺乏的話,她也會出現肢體遠端的麻木不仁,這和我們講的中風先兆是兩回事,這是應該注意鑒別的,而且臨床常見的。
第三,就是感染引起的神經炎性麻木,除了表現為,肢體的麻感覺障礙以外,還有原發病的特有癥狀,比方,急性、多發性的神經根炎,這種有麻木感的病人,他首先出現的是發熱,我們學校就有一位青年醫生,跟著到俄羅斯去,參加醫療隊,在那兒他就是,因病毒性感染,可是那時候沒有特效藥,另外,治療上也是費用很高,治療稍微延遲了一下, 結果搞得不僅是麻木了,而且下肢行動幾乎就是殘廢了,現在他就是中、西醫綜合治療,當時看到病情控制不了的話,提前回國,採用中、西醫結合療法,就不至於這樣了,他長得確實很好,美男子,結果現在行走的步態,和原來大不一樣,所以,這一定要引起重視,感染引起的麻木,就是感染性神經根炎。
還一類,就是壓迫性麻木,我親身體會過,1984年的時候,突然地怎麼站不起來了呢? 後來,第一感覺,就是腳趾頭,從哪最明顯呢? 就是臀部,坐骨神經所循行的部位,咱們說,足太陽膀胱經的循行部位,一直到腳趾頭,麻得就象過電一樣,這真是風馳電掣一樣地疼痛劇烈,不可屈伸,當時拍片子,根本看不出來腰椎間盤,有什麼變化,從骨頭找病因找不出來,骨科的老專家們告訴我,說“你這是退行性變,勞傷還是外傷? “,我說,”肯定勞傷啦! “,最嚴重發作的時候,就乾脆不能翻身,也不能動了,就得是按照中醫的,牽引、推拿按摩進行治療,我這個病現在已經10多年了,就是保守治療,所以,我非常相信我們中醫,對於骨節間的病,治療辦法非常好,和我相應的前後得病的一些人,有的人就做手術了,結果手術后,他也離不開腰圍子(護腰),我認為,這個病在護理上,一定要減少彎腰,應該坐硬板凳, 躺硬床,這些都得注意,就是護理要跟上,這個病是神經受壓迫來的,所以,脊柱骨質增生性的麻木,包括我說,我腰椎間盤突出症這些問題,都是,包括剛才講的“風濕四病”,它以疼痛為主症,有的影響到神經,他也會出現兼有麻木的,這是壓迫性的麻木。
還有一點,是植物神經功能紊亂的,就是我們,上次講百合病的那種異常感覺,這就是中、青年人,有的比較多發,這種麻木,它是部位不固定,病情也是時好、時壞,好的時候,什麼事也沒有,要說犯病,他形容起來比誰都重,你讓他做一些相應的檢查,卻沒有變化。 比方我剛才說,早期,你查血常規,類風濕因數,他得有白細胞升高,伴有發熱的癥狀,你若查類風濕因數,它得有標誌,這個植物神經功能紊亂型的,什麼也查不出來,他也有遊走性疼痛的表現,但是部位不確定,這就屬於植物神經功能紊亂症,所表現的麻木,剛才我說,脊椎壓迫,大概最常見的是什麼呢? 就是頸椎病,頸椎病現在也挺常見的,因為生活節奏加快,勞動強度增強,或者總是伏案工作,使頸椎病更常見,從“肌膚不仁”來說,需要鑒別診斷的就提示這麼些,也是咱們中醫門診裡面,最常見的一個問題。
還有一個,我想說的就是“中經絡”,中風的“中經絡”這部分,象腔隙性腦梗塞這種病人,大概找中醫的不少,“腔梗”(腔隙性腦梗塞簡稱),發病率高,是一種常見的腦血管疾病,不象咱們說的,非得是猝然昏倒,他這未經昏僕,有的時候可能好好的,就是逐漸、逐漸地,病情進展到自己感覺不正常的時候,再去做腦CT,才看出是個“腔梗” ,有的是多發性的,有的就是一點點,初起,比較輕微的,所以,中經絡,我講的是屬於“即重不勝”的,或者是運動有點障礙的這種情況,屬於“不遂”的這一類,基本病因,就是持續性的高血壓、高血脂,微動脈的粥樣硬化,還有就是糖尿病的併發症,它必須具備糖尿病的病史。
這個,昨天在複習,中醫對中風病因的認識上,我提到了,關於“內傷積損”的問題,“內傷積損”,我覺得要按照我們,這次講的五行生克制化的原理,進行臟腑經絡辨證。 首先說,為什麼發病年齡提前,咱們從《素問·上古天真論》,能看出來,男子是“五八腎氣衰”,所以現在四十歲以下的人,三十幾歲,三十八、九歲,就有動脈硬化,有的出現中風,這就是腎氣衰的根本。 若是老年人,就是腎元不足,元氣不足了,作為腎,先虛以後,對肝的功能影響,就是水不涵木,因此,高血壓、高血脂這個問題,有的時候不得考慮,是源於肝陽、肝火,輕者是肝火上炎,重者就是肝陽上亢,所以,水不涵木,是木少滋榮這個情況,對肝木的影響,所以,表現為咱們經常看到的癥狀,治法上,就得是滋水涵木,或者是清肝平木這樣的一些治法, 作為母子之間的關係,就會影響到心,所以,這個病位上,若是西醫,他就盯著心電圖,就去治心,他為什麼沒有咱們這個整體觀,或者按照五行生克製化原理來考慮,使療效更好呢? 我覺得,“腔梗”的問題,就是最能結合我們前面講的理論,再結合咱們對“中經絡”的分析,我現在說,從腎影響到肝木了,肝旺證尤其常見,因此由肝木又影響到心了,是肝火的偏旺。
或者說,再有一類,就是心氣大傷,有的時候,有的老年病人,表現為氣陰兩傷,冠心病、糖尿病,為什麼氣陰兩虛型多見呢? 我覺得,和咱們認識有關。
還有一個,就是心氣大傷以後,作為心主血脈的,這個“發動機”、“司令部”,出問題了,對脾、對宗氣的影響是最直接的,什麼叫“宗氣”? 這又是基礎的知識,是以肺呼吸的、自然界的清氣,積於胸中,胸為氣海嘛,氣到這胸中了,必須得和脾胃生化的,精微物質、精微之氣聚於胸中,然後脾氣散精,上升於到肺,肺才能敷布。 所以,宗氣在胸,為氣海這地方,直接影響到脾,這個“宗氣”實際上聯繫到脾土,宗氣不足,所以它無力推動“宗氣”,上升於腦,就是說,心氣大傷以後,或者是氣陰兩傷的病人,他肯定宗氣不足,宗氣不足,它無力推動,宗氣上升於腦,可能講基礎的時候瞭解到,腎通於腦,腦為髓海,為元神之府。 現在說,如果宗氣不能上升於腦,腦脈失養,所以,氣虛而血澀,或者氣虛而血瘀,清空失調,或者說是清空失潤,這就是說,為什麼崇尚,益氣活血法,以補陽還五湯為典型的例子? 對「腔梗」,可以說也是一個有效的基礎方劑,我覺得,這個疾病的全過程,和五臟之間的關係,正好和我們昨天所複習的,中風的病因聯繫起來了,從整體出發來看待,而不是一段一段的,也不是從某一個歷代醫家,你說、我說,不知所雲,誰說的對? 拿不準。 我覺得,按照張仲景,從整體觀念出發,看到人體內部的環境裡面,五臟,臟、腑之間,是相互聯繫、相互制約的,這種從整體觀念出發,我覺得,用來解釋,“腔梗”的主要病機,很有道理,給大家參考。
再一個就是,我剛才提到的,痰和瘀和誰搏結的問題,作為“腔梗”,就是風、痰、瘀為標。 剛才說的五臟之間的關係,是正虛的問題,標實,標實到哪去了呢? 是風和痰之間的關係,這就是從鳖甲煎丸給我的啟發,開始重視痰、瘀是什麼時候,是我講《水氣病》篇的時候,講“血不利則為水”,這個水血互患的立論,我再回想鳖甲 煎丸提到的,它之所以形成癥塊,癥瘕痞塊,是因為瘧邪和痰、瘀互結,現在我來講中風的發病,為什麼在治療上,都想到痰、瘀了? 實際上,原理即,張仲景的“血不利則為水”,水血互患,也就是痰、瘀相關了。 痰、瘀相關的理論,從1981年開始,有一位叫董漢良的人,在《中醫雜誌》上,首先提出痰、瘀相關理論的看法,那篇文章給我的啟發很大,當時我的先生,正好做碩士研究生學位論文,課題就定為,“痰阻、血瘀,在中風發病與治療中的地位”,答辯的時候,當時有些老專家提出疑問,腦出血還要活血化瘀嗎? 現在看來,真就是痰濁、血瘀,在中風發病過程中,或者是在整個過程中,不管是發病,還是治療過程中,的確佔有重要地位,現在,溯本求源,我覺得張仲景在理論上,就是一大貢獻,在整個疑難雜症裡面,他對病因、病機的認識,特別是對“本虛標實”,這樣一個病情的認識,本虛為什麼呢? 它要產生病理性產物的,病理性產物,它又是一個致病因素,所以,它會在臨床上,出現各種各樣的相應癥狀。 你要根據證候,再來辨證施治,有其證用其方,這是不一樣的,就“腔梗”來說,風、痰、瘀為標的問題,這就是在肝、腎、心,陰陽失調的基礎上,比方說,情志不調了,這些病人,不管他是中年人,還是老年人,肯定是有生活事件的嚴重刺激,情志不調,鬱而化火,所以急性發病,首先表現的,就是肝陽化風,肝陽化風的話,昨天講的,如果出現神識的障礙,意識障礙, 首先是“即不識人”,他有短暫的意識障礙,有的就是幾小時的,或者還得幾天,才能醒過來,這都不一樣。 急救,比方西醫的急診,接診的時候,他(病人)有時候出現昏迷,他若真是腦栓塞,馬上就用進口溶栓的葯,所以,有的時候,這樣的病人到咱們這裡就診,咱們就是看什麼呢? 腔梗“以後恢復期的治療,或者後遺症的治療。 我說這個,是不是咱們得實事求是的說,所以,語言蹇塞,口眼斜,半身不遂,這個階段,有的時候,也是因為五志化火,特別是飲食失宜,他也不好好吃飯了,所以,飲食失宜,傷及脾運,也是發病的因素之一。 還有,就是怎麼煉液成痰的? 剛才說的瘀血、阻塞,那痰是怎麼成的呢? 也是火煉津液,煉液就成痰,風痰阻絡,上蒙清竅。 我現在要問的,昨天我在講[原義]時,我只是說,“邪入於腑,即不識人”,是屬於痰濁蒙蔽清竅,我說可以蒙蔽清竅,因為《中醫內科學》裡面講,痰蒙清竅,神失清靈。 如果說「入於腑」,咱們中醫基礎理論有六腑,六腑落在哪一腑上,才能痰蒙清竅? 這我昨天沒有講,算在咱們今天[按語]發揮的這部分,也就是從引申意義來說,應該是胃腑,胃腑,屬足陽明經,多氣多血之腑,再一個,從經絡辨證上,胃經的循行部位和心非常接近,所以,第九篇,咱們要講《胸痹心痛病》,它們怎麼就會出現合病呢? 有的時候心胃同病,就是因為它們的經絡循行部位,很接近,胃脈上通於心,所以風火上迫,氣血逆亂,它就要擾及神明,就是我說的神失清靈,或者說痰蒙清竅,造成意識障礙。
關於「舌即難言,口吐涎」,強調了「舌為心之苗」,脾開竅於口,是心脾欲絕,實際上「諸陰之脈皆連舌本」,你說腎脈連不連於舌? 所以,髒氣絕,它就不達於舌下,就出現了“舌即難言,口吐涎”。
現在本科的教學,就按照我們所講的這四方面,我拿「腔梗」來給大家說,這個病情,實際上有三個情況,一個是實證,「腔梗」的實證,是屬於陽化內風,蒸液成痰,痰盛,實證,當病情遷延日久以後,它就畢竟要傷陰了,就由實證轉為虛證了,所以都叫西醫的「腔梗」,到咱們這兒來,是辨病與辨證相結合,按照中風的機理, 你再進行臟腑經絡辨證具體分析,然後按照八綱辨證,分清虛實。 第三就是因虛而虛風內動,虛火上炎,痰也好,或者說氣不化津也好,也可以因虛而致實,就是“虛中夾實”的情況,確實在辨病的時候要仔細,問診也要仔細,儘管有的家屬說,“中醫給我把把脈,你給我看盾,給我說說”,告訴他(病人),“診病時要四診合參,為了你的病人負責,為了我的方藥療效加快,希望合作”。 再一個,在用藥上,特別是用補陽還五湯,對高血壓的病人,要注意黃芪的用量,原方是“四兩黃芪為主葯”,象我們北方,一錢若是5克,4兩就是200克,那量是很大的,作為“腔梗”,病程也是很長的,尤其老年病人,你也不能急於求成,所以,黃芪的用量要穩妥,尤其是對高血壓的病人,在每次用黃芪的時候,要試試血壓的情況,決定黃芪的用量, 從20克開始往上升,至30克,如果真是氣虛,特別是脾運不健的情況,見眩暈等症,可以用到1兩,也不要暫時用2兩,咱們知道,這病情,本來就是一個慢功夫,急功近利的事對誰都不好,黃芪的用量最好取適中,適中最常量,就是20克~30克,25克也行,過量就陽亢,對黃芪你得考慮,這也有升的作用,特別是生黃芪。
26話
我還曾經看過一個病人,因為那位女同志,她看的病和內科沒關係,她看的是婦科病,我是為了説明她使炎症吸收,我給她用黃芪了,沒有試血壓,結果她才吃一付葯,她就找我們門診來了,說吃了我這個方以後,頭暈得不敢動,一試血壓,真是,血壓升到了180mmHg,所以,從那以後,我對黃芪的運用,特別注意量血壓,你要注意一下,因為個體差異,別人若用這個量,肯定促進炎症吸收,沒問題,但她這就吃一付葯,頭暈不敢起來,她後來到社區量血壓,升到了180mmHg,她來找我了,她平常不知道高血壓。
所以,我從用那個黃芪以後,都特別注意黃芪的用量,你若是取它補脾的作用,一定是用炙黃芪,若想走表,你是利水,還是為了微發其汗呢,用生黃芪。 固表止汗,玉屏風散,那不是用生黃芪嗎? 配白術、防風嗎? 用黃芪的時候,一定要注意血壓的問題,益氣活血,這是補陽還五湯的,一個中心意思。 益氣活血,那叫活血葯,也可以適當地加一點,象黨參、太子參,以推動宗氣的運行,對於肝陽上亢為主的病人,平肝和滋陰並用,防止它出現麻煩,用平肝和滋陰的葯,就是使它“陰平陽秘”,比方咱們常用的,天麻、鉤藤、殭蠶這些葯,都屬於甘、平的,包括多年研究的羅布麻,有降壓作用,都屬於甘、平之性,實際我挺願意用,象杜仲、寄生等葯,這本來是補肝腎的葯,結果它本身就有降壓作用,象丹參這味葯,單味藥水煎液,20克到25克,實驗研究證明,水煎液本身就有除壓作用,但是,胃有寒的人,丹參要慎用,胃有寒的話,他對丹參特別敏感,因為丹參偏涼,你要活血的時候,用丹參,少用或者你用溫藥,給它佐一下,大辛、大寒之品要少用,免傷了陽氣,防止它加重了病情,因為氣虛血澀。 再一個,滋陰藥,要使滋而不膩,你就得用一點防止膩膈的葯,滋陰藥象枸杞子、天冬、麥冬、首烏、黃精,就得配合一點兒防止氣滯的葯,象內金、麥芽、谷芽、神曲,山楂最好,生山楂本身即能活血祛瘀,又能夠行氣消導。 生山楂,現在我看“活血葯”里,象我說,我自己制的,“腦得生”系列的藥物,用生山楂,都是一兩的比例,在方子裡面,量是偏大的。
昨天,我還提到,蛛網膜下腔出血的問題,大家可能感覺,蛛網膜下腔出血,它怎麼能是中風的那一類呢? 原因主要是顱內的血管破裂,它有自發性的,有外傷性的兩種情況,自發性的,有的時候是血管瘤,就是生來俱有的,自己不知道,再麼,就是血管畸形,所以它也是偶發的。 但是,在偶發的當時,肯定是劇烈頭疼,甚至於顱內壓增高,伴有嘔吐,接著就昏迷,什麼也不知道了。 所以,猝然昏僕的這一類,馬上也是能夠出現,半身不遂,或者但臂不遂,那就得看血管破裂的程度。 再一個,就是部位很重要,所以,咱們所說的,在絡、在經,入腑、入臟,和部位有關係,原來我們一講,中風的重症、較重症、輕症,怎麼區別呢? 就說猝然昏倒,得經過救治醒過來的,這就是重症,若死過去,那就更重了; 說較重症,未經昏僕,即見半身不遂,口眼斜,語言不利,這是較重症; 輕症呢? 就是講的“僻不遂”僅僅是在顏面,或者是單肢的不遂,這就是輕症。 這種分析,還是現象的分析,咱們如果結合《西醫學》的話,你就明白了,和腦子出血的病位相關。
總的來說,中風的這部分內容,儘管是短短的兩條原文,但是臨床的指導意義,包括在治法上的啟發,很重要。 要不怎麼叫做「經典著作」,「經典條文」,或者是「經典句子」呢? 讓你背下來,到了臨證的時候不慌,說這“經典課”太難學,但是,你要在理解基礎上記憶,在臨床上就會不慌,心裡有數,或者,反復看這樣的病,你自己就能找出規律可循,因為張仲景教給你的,就是證治規律,辨證施治的規律。
到現在為止我所講的,因為馬上要進行第六篇,要講“血痹”,又是涉及到肢體的感覺,或者是運動出現障礙的問題,已講過的比方說外濕,屬於風濕性關節炎這一類,它在病位上,強調肌肉、關節,病因,按照《內經》所說的,“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹”,它就是留著於肌肉、關節間的,在癥狀上,它可以是但臂不遂, 也可以是肌肉風濕,也可以是骨節的風濕,因此,它是疼痛明顯。 我昨天給「痹證」的概括,叫「手指掌握如常,舉臂則痛楚不已」,或者說,痛楚轉甚,這就是痹證,或者說外濕,從病位、病因、癥狀來分析。 病情比較輕,儘管病程纏綿,或者病人當季節變化的時候發作,他也覺得很痛苦,但是,相對於中風病,和剛才講的歷節病比較,為輕,若是歷節病,剛才說,病位是在筋骨,特彆強調肝腎先虛,氣血虛弱,實證,還有胃有蘊熱所致,也是風、寒、濕侵襲的病因,病位,一定是在筋骨,也涉及到肌肉和關節,因為它損害的部位,特別是在關節,及周圍的組織,象韌帶、肌肉, 因為最終要肌肉萎縮的。 所以,歷節病,在病情上較重,在病因上,我已經說了,內、外因,病機上,一定得是風、寒、濕邪,搏結於筋骨、關節,邪氣久戀,所以我說,它是發作期、緩解期交替,這麼反覆發作,氣血肝腎更虛,更容易招致風、寒、濕邪的侵襲,所以,這樣的一個惡性循環,令筋骨、關節、肌肉,均失其所養,不管是病變的部位,包括內、外邪氣的搏結程度,以及它病變造成的, 關節腫大變形,「獨足腫大,身體羸瘦」,疼痛劇烈,或者是多個關節的侵害,這些都說到了,特別是不可屈伸、僵直,不用,也是廢用,所以致殘。 中風的病位,就是根據病情的,輕、重、淺、深來區別,就是在絡、在經、入腑、入臟,其病變部位是從輕淺到深入的,當時認識就是,正虛風中、正虛邪中。 這個“風邪”,不應該單理解成是外部的風邪,應該把它當作外因的總稱,所有的誘發因素,統稱為“外邪”或者“風邪”。 這個病情較重,主症就不說了。
下面,咱們把第五篇做一下小結,我還得用個圖表,在說之前,我再想說一下,因為剛才我講,強直性脊柱炎的時候,提到了廣州中醫藥大學,廣州中醫藥大學在瘧病的治療上,可以說現在達到世界先進水準,昨天時間關係,我沒有講,今天作一個補充,中醫界最先治療瘧疾的,是從哪裡發現的方呢? 《神農本草經》裡面,最先提出“常山截瘧”,我們學《金匮》的時候,就用常山苗了,就是出的蜀漆散方,還是截瘧作用。 再就是葛洪的《肘後備急方》,我說過了,它是治療急症的一本小書,它那裡面提到了“青蒿治瘧”,在青蒿的研究過程中,提取了青蒿素,所以咱們臨床上,青蒿素、青蒿甲素,在製劑上都已經很先進了,現在,特別在,南疆邊境線上的戰爭期間,曾經用我們的中藥製劑治療瘧疾,獲得大效,對照藥就是奎寧,中藥療效勝於它(奎寧)。 廣州中醫藥大學鄰接的,是東南亞各國,那兒的瘧病,比我們這兒較多發,其中有一位教授,他到西雙版納連續二十幾個春秋,就專門研究治瘧病的葯,第一位“五·一勞動獎章”獲得者,在中醫界里,就是這位對瘧病有突出貢獻的人。 他的貢獻在哪呢? 就是研究瘧病併發腦病,從中藥方劑上摸索,最後做成製劑,現在已經發展到,象青黴素那樣的粉針劑,點滴式的。 在最開始的時候,他寧肯在自己身上試驗,他的助手們,都不忍心讓他在自己身上試驗,本來這個病就肆虐於人,暴瘧,癥狀很痛苦的。 他一定要在自身實驗,因此,在中醫界里,是第一位,獲得“五·一勞動獎章”的人,這是咱們值得驕傲的一個方面,他的成功,也給我們一個啟發,經方裡面,蘊藏著很多還沒有挖掘出來的寶藏,所以,《傷寒論》,就從注家來說,它的文章做得,比咱們《金匮》多出一倍還多,《金匮》大有研究的潛力。
下面,我們做一下第五篇,《中風歷節病脈證治第五》篇的小結:
小結
中風歷節病脈證治第五
┌概 念:以猝然昏倒或未經昏僕,出現半身不遂
│ 口眼斜、語言不利,為主症的一類疾病
中│病因病機: “絡脈空虛,賊邪不瀉”正虛邪中
│ ─→經脈痹阻,瘀塞不通,氣血不能暢行,經脈失養
│主要脈證┬“當半身不遂,或但臂不遂者”“脈微而數”(01)
風│ └“邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,喎僻不遂”(02)
│分 證┬邪在於絡──營氣不能運行於肌表─→肌膚不仁
│ ├邪在於經──血氣不能運動於肢體─→即重不勝(02)
病│ ├邪入於腑──痰濁 蒙蔽清竅,神失清靈─→即不識人
└ └邪入於髒──心脾欲絕─→舌即難言,口吐涎
┌概 念:以遍歷關節疼痛為主症, 甚則關節腫大變形
│ 不可屈伸,身體羸瘦為特徵的一類疾病
歷│ ┌病因┌“沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝”──肝腎先虛(04)
│病│ │“味酸則傷筋,筋傷則緩”、“鹹則傷骨,骨傷則痿”──內傷肝腎(09)
│ │ 內│“脈澀小,短氣” ──氣虛(07)┬氣血虛弱
節│因│ 因│“弱則血不足”──血虛(06) ┘
│ │ └(躂陽脈)“滑則谷氣實”──胃 有蘊熱,易感風濕(05)
│病│ ┌“汗出入水中”──寒濕外侵(04)┐
病│ │ 外│“飲酒汗出當風” (07)├風寒濕邪
│機│ 因│“少陽脈浮”、“浮則為風” (06)│ 侵入
│ │ └“浮則汗自出” (05)┘
│ │病機┬“枯泄相搏”│風寒濕搏結於筋骨關節,邪氣久戀(09)
│ └ └“風血相搏”│氣血肝腎更虛筋骨、關節、肌肉失養(06)
│臨床特徵┬“諸肢節疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐”(08)
│ │“病歷節不可屈伸,疼痛”(10)
│ │“疼痛如掣”(06)
│ └“身體羸瘦,獨足腫大...... 假令發熱,便為歷節也“(09)
│辨證施治┬風濕歷節──桂枝芍藥知母湯──祛風除濕,濕經散寒,滋陰清熱(08)
└ └寒濕歷節──烏頭湯──溫經祛寒,除濕解痛(10)
首先,還是來複習一下概念,我看,不管中醫、西醫,《金匮》也好,《中醫內科學》也好,都是以猝然昏倒,或未經昏僕,這是我們《講義》沒有提到的,我們要強調一下,有的未經昏僕,同樣出現半身不遂,口眼斜、語言不利,為主症的一類疾病。 應特別注意,近代醫學它寫不正為“歪”,我們為了尊重張仲景經文的原義,這個“斜”,不能念成“[wo]斜”。
病因病機,病因,張仲景的原文,「絡脈空虛,賊邪不瀉」,所以虛處留邪,正虛邪中。 病機,就是經脈痹阻,瘀塞不通,氣血不能暢行,經脈失養。 我特別對於出血性中風、腦溢血,我舉了蛛網膜下腔出血,缺血性中風,我舉了“腔梗”,這個舉例,都是來說明,經脈痹阻,瘀塞不通。 特別是病因、病機的認識,結合著中醫,整個對中風的病因認識,結合現在臨床常見病,做了一個簡介。
主要脈症,第1條講得非常好,“當半身不遂,或但臂不遂者,此為痹”,他是用[釋義]和[按語]兩項區別的,爭議在“或”字上,“或”作選擇連詞解釋,是中風與痹證的鑒別,“或”作虛指代詞的解釋,意思是“有的...... 有的......“,就是中風本身有輕、重兩種不同病情,”此為痹“,就是經脈痹阻,以示病進。 而「脈微而數」提示的,是正虛邪中的病因。 “邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,喎僻不遂”,四、四一十六字,講了在顏面的斜,和不能隨意運動的臨床表現,我們說了,即符合臨床實際,也符合現代醫學的認識。
關於辨證分型,邪在於絡,由於營氣不能運行於肌表,肌膚不仁,是感覺障礙。 邪在於經,血氣不能運動於肢體,即重不勝,是運動失靈,障礙了。 邪入於腑,痰濁蒙蔽清竅,神失清靈,也可以說痰濁蒙蔽心竅,即不識人是意識障礙。 邪入於髒,舌即難言,口吐涎,心脾欲絕是語言障礙,且生命危篤。
請注意! 本科生複習考試時,你怎麼要求他,都會有錯的,比如我讓他填空,“邪在於____”、“邪在於____”,表示淺在,他都答,“邪中於......”、“邪中於......”,照著內科書答,這不是張仲景的,是你錯了,“邪入於腑”,“邪入於臟”,深入於裡了,不能說“邪中於......”,“邪中於......”,這一點要記住原文經典句,一字之差,有它深刻的含義, 表示中風病在辨證分型上,有輕、重、淺、深的不同。 兩個“即”字,說明瞭在“重不勝”的問題上,是突然發病,所以是“卒然”,卒然間發病,這個“即”字,可以說一字定音,非常深刻。
歷節病的總結,概念上,遍歷關節,也可以說遞歷關節,因為它從小關節開始侵犯,所以說是遍歷或者遞歷關節,疼痛為主症,甚則關節腫大變形,不可屈伸,身體羸瘦為特徵的一類疾病。
在病因上,有內因、外因,當時我是一條一條地給大家講的,現在我把有關的句子,給大家歸納在一起。 “沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝”,表現為肝腎先虛,補充的這個,“味酸則傷筋,筋傷則緩”、“鹹則傷骨,骨傷則痿”,內傷肝腎,除了先天因素以外,環境因素,飲食結構的問題,也內傷肝腎的,也是歷節病發病原因之一。 盛人,痰濕之體,外強中乾這樣的,「脈澀小,短氣」,氣虛,這就是,他當時原文寫著“弱則血不足”,是以脈象來推論的病因,因此是血虛所致,總結起來是氣血虛弱。 “躂陽脈”候脾胃,“滑則谷氣實”,這是一個實證的表現,胃有蘊熱,易感風濕。 外因,有「汗出入水中」,寒濕外侵; “飲酒汗出當風”; 少陽脈浮,「浮則為風」; 浮則「汗自出」,都是來概括風、寒、濕邪的外侵,這是外因。 病機,昨天講了幾個概念,特別不好記,這就算作一般瞭解,對本科生不要求,但是要明白這個意思,比方說,“枯洩相搏”,就指的肝腎先虛了,“風血相搏”就是氣血虛弱了,這兩個原文的意思,還是在歸納內因的問題,“肝腎先虛”和“氣血虛弱”,是發病的內因,是根本。 病機,我原來寫得比較簡單,為了和外濕的病機區別開來,我剛才說了一遍,現在再加強一下,叫做風、寒、濕搏結於筋骨、關節,和外濕的肌肉、關節有區別,這個涉及到肝、腎,肝主筋,腎主骨,病位在骨關節上,這個,中、西醫認識是一致的,邪氣久戀,日久戀邪,邪氣不去,反而會更加正虛,而外邪易招,這個時候,氣血肝腎更虛了,因此筋骨、關節、肌肉失養, 這個範圍和病程,以及病機都是很複雜的,因此,我對歷節病,在病因、病機上多說了一些,比咱們的《講義》上,說得更切合於當前的認識。
臨床特徵,按照第8條,叫做“諸肢節疼痛,身體魁羸”,“身體尩羸”和“身體魁羸”,“魁”和“尩”,都是表示關節腫大變形,“羸”,表示身體羸瘦。 “腳腫如脫”,因為風邪和濕邪相合,濕為陰邪,不易驟去,濕邪下注,腳腫如脫,兩種表現,不重複了。 “頭眩短氣”,風邪可以上犯,作為濕邪,也可以隨風邪上犯的,所以濕邪上犯,清陽不升,則“頭眩”。 濕邪中阻,它第一要影響氣機,肺主氣,這也是涉及氣機,所以他要出現短氣。 如果影響到胃的和降,就要“溫溫欲吐”,這個“溫”字,就是非常鬱顧及不舒的感覺,就叫“溫溫欲吐”,這是濕邪作怪,所以這麼講。 “病歷節不可屈伸,疼痛”,是今天剛講的,寒濕歷節的特點。 “疼痛如掣”,“身體羸瘦,獨足腫大”“假令發熱,便為歷節”,這都是從上面那些原文,給歸納為是歷節病的特徵。
辨證施治,風濕歷節,桂枝芍藥知母湯,祛風除濕,濕經散寒,滋陰清熱。 烏頭湯,溫經祛寒,除濕解痛。 對這兩張方子的記憶,我把方法教給大家了,桂枝芍藥知母湯,按照甘草附子湯,它有扶正達邪的作用,即針對外邪,有一個微汗法的表散問題,同時又能夠祛風、溫經,即祛風除濕,溫經散寒,滋陰清熱靠芍藥、知母,靠麻黃、防風祛風除濕。 這個防風,「風中之潤劑」,即能祛風,又能勝濕,所以防風要用。 烏頭湯,為了便於記憶,一共六味葯,怎麼配伍的呢? 有毒的葯(烏頭)和解毒的蜂蜜相伍,增強祛風止痛的力量,同時又能夠使藥效延長,在炮製學上,張仲景這是一大發明。 現在,咱們對烏頭就是,延長加熱時間,破壞其毒性。 第二個,就是發汗的麻黃,為了牽制過汗,就用黃芪,既能益氣健脾,又能夠固表實衛,還有就是芍藥、甘草,芍藥的應用,白芍或赤芍,要根據情況進行選用,緩急止痛,還是得解決歷節疼痛為主的問題。
這堂課就講到這裡。

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