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2023年12月15日 星期五

王雪華講金匮要略-第14講 第二篇:濕病證治(1)

 

王雪華講金匮要略-第14講 第二篇:濕病證治(1)

黑板
一、濕病概述
二、原文分析:外濕治法──微法法
內濕治法──利小便法
證治──頭中寒濕證(19)
第20條 寒濕在表表實證(20)一類
第21條 風濕在表表實證(21)一類
第22條 風濕在表表虛證(22)一類

現在開始吧,因為這個條文(19條)比較長,另外,我認為二類條文熟悉一下就行了,我大體給大家,把這個條文的意思順一下。 我已經把這個條文的中心的內容拿出來了,就是什麼呀? 是頭中寒濕,而且是鼻塞、頭疼這樣一個癥狀。 它在病因上,是側重寒濕,那麼,寒濕為什麼還會出現面黃? 這個面黃的問題,我覺得應該和前面有一個條文,這個條文我們不講,是15條,這是個三類條文,一般瞭解,在前面27頁,它說:

“濕家之為病,一身盡疼發熱,身色如熏黃也。” (三類)

看見了沒有? 就是和濕邪有關,它也是侵入肌表,但是,鬱久的話,濕邪最易化熱,濕熱必黃,它不是黃疸,也不能象黃疸的陽黃,那麼鮮明如橘子色。 所以它說如什麼呢? 如「煙熏」的那種,晦滯,就像臉上有洗不乾淨的那種垢一樣。 作為寒濕,那就可想而知,這種面黃也應當是晦滯的,而不是鮮明的,這就提示和濕邪相關,濕邪鬱滯不去,所以,就面色發黃了,晦暗,或者是晦滯那種感覺,象洗不淨臉,有污垢一樣。

這個「喘」,怎麼解釋它呢? 認為表郁以後,就是說,濕邪在肌表的話,衛陽被鬱。 衛陽被郁,又令肺氣不得宣發,因肺合皮毛,司開合,衛陽被鬱了以後,肺的開合失常,肺既要宣發,又要肅降的功能亦失常。 現在咱們來說,肌表是管皮毛開合的,它衛陽被鬱以後,肺氣不宣,因此,它就氣短,或者喘,它張口喘。 “頭疼鼻塞”這個問題,就是因為肺竅不利了,肺開竅於鼻,所以,清竅不利就鼻塞,而且影響到頭疼。 不好理解的就是這個“脈大”,它不是虛證的脈大,這個“脈大”它是來形容在表、在上的意思。 那麼“自能飲食,腹中和無病”,這是說里陽沒有傷,就是說這種濕邪還沒有傳里,所以沒影響飲食。 腹也不脹滿,也不疼痛,飲食照常。 所以,這仍然是強調,這種「寒濕頭中病」,是濕邪在上、在表的一個情況,什麼治法? 這在治法上是外治法,搐鼻,“內(納)葯到鼻中”。 “內(納)葯到鼻中「有什麼作用呢? 到底什麼方好用呢? 在[按語]裡面它提了這麼幾項,第一,瓜蒂散搐鼻。

12話

我在當小大夫的時候,在縣級醫院裡面,因為那個時候70年代初,60年代末還宣導“一根針一把草”,赤腳醫生。 所以,我那時候,既有從地區醫院、大城市來的,醫療隊跟我一起工作,另外,還有來自基層的赤腳醫生。 結果在治黃疸病的問題上,我跟他們學招兒,當時,我還很驚訝,這土辦法怎麼這麼好用,就是黃疸退黃,他(赤腳醫生)就拿瓜蒂,就是象黃瓜蒂,因為他要臨時找嘛,就是那個冬瓜的、香瓜的瓜蒂,很苦、很苦,就是他當地能找來的,他認為都可以用,把它研成末,然後,有的時候就是拿紙,卷一下,這麼一吹,吹在鼻孔邊上,這是一個辦法。 還有一種辦法,就是蘸著那個藥汁,拿棉花或者棉球,咱們也說棉棒,蘸著那個藥汁,放在他鼻子邊上,比方說放在左側的鼻孔,就是頭向左側傾斜,枕頭要低,那黃水往外淌,退黃加速。 若是純西藥療法,它退黃的時間也得是幾周以上,而這個辦法,就是兩周以內,就是以湯劑,再加上這個外治的搐鼻法,那是退黃特別好,特別是茵陳五苓散,立刻見效。 小便本來黃如豆油,茵陳五苓散用上一周以後,他(病人)自己就說,“那尿不象豆油那樣了,象茶葉水那樣深了”。 再一個,咱們能眼見,他從鼻子里流出來的黃色的汁,所以,退黃速度加快。

這個是張仲景,在這一篇裡面就告訴你,這搐鼻法説明退黃,它說呢這就是宣洩寒濕。 那麼,濕熱型的可不可以用呢? 我認為,那你就是組方,按照清利濕熱法,這搐鼻法也可以用的。

第二個方,他告訴鵝不食草納鼻,鵝不食草是中草藥,咱們現在用的都是中藥飲片,是屬於規範的入藥典這一類,象鵝不食草屬於民間中草藥,這也是有很多具有療效的。 那麼,鵝不食草的功效,我告訴大家,就是具有祛風、散寒、勝濕的作用,正好這是寒濕在頭中證,所以能夠通鼻塞。 還有一個作用,它能夠治療眼目的雲翳,眼目的雲翳就是屬於,在黑睛上長的雲翳,角膜炎等,就那一類,包括白內障,他認為鵝不食草也可以用。 再一個,就是介紹了後世發明的一些嗅劑,以鼻炎等,西醫現在也是用嗅劑,包括一些噴霧的辦法,或者是象咱們看到的,散劑噴洒的辦法,那不就是搐鼻嗎? 往喉中灑,噴出來的,就是那樣的。 那麼,他給介紹了一個什麼方子呢?

 《證治準繩》的辛黃散,所以,治療鼻炎,尤其是寒濕型的,就應該選用,辛溫解表藥的什麼藥呢? 辛黃、蒼耳子,這是治療鼻炎首選的藥物。 白芷、細辛對寒濕性的怎麼樣? 這都是臨床治療慢性鼻炎的常用藥、必用藥。 而在這個“辛黃散”裡面,充分體現出來了,對於頭疼,白芷,對前額頭疼也管,巔頂痛,用藁本,這個方子擬定得非常好,當然,鼻炎在分型上有好幾種,這個,必須是寒濕類型的才有效。 象貴陽的名老中醫黃樹曾先生,在他的《釋義》裡面,他認為內服方,配合搐鼻法效果更好,就象我剛才提到的茵陳五苓散,“給濕邪以出路”,也是説明利小便而退黃。

我想張仲景高明在哪呢? 
在外濕裡面,比方說,我們東北地區的三大常見病,地方比較多發的,第一是慢性鼻炎,慢性鼻炎不能夠得到根治,就發展到急性氣管炎,然後慢性支氣管炎,肺氣腫,肺氣腫之後肺心病、心衰,呼吸四病,從鼻炎開始,上呼吸道,下呼吸道,氣管炎,再,這是最撓頭的,而且是屬於對人身健康,危害很大的一種地方病。 因地域寒冷,地區寒冷季節過長的一個多發病,再就是鼻炎,慢性鼻炎,有的慢性鼻炎是過敏性鼻炎,自己來看病的時候就說,“我不知道為什麼,我早晨起來,我還沒把被掀開,一睜開眼睛,就開始一個接一個打噴嚏”。 這就是對寒冷空氣特別敏感,都不一定說是晨起,行在霧中,或者是馬上就進入外界環境去接觸,然後淌鼻涕...... 所以,這個搐鼻法在鼻科的治療上,到現在也是有現實意義。 包括辛黃散的介紹,在處方用藥上給以啟迪。 時間關係,就說到這了。

下面,就講有關外濕關節疼煩的一些方子,這幾條全都是一類條文,20條,21條,22條,一直23、24條,五個條文。 涉及了六張方子,首先來看第20條,麻黃加朮湯證。

“濕家身煩疼,可與麻黃加術湯,發其汗為宜,慎不可以火攻之。” (一類)

這個,他實際上是要講寒濕在表表實證,這個證治怎麼治? 麻黃加術湯治之。 “濕家”我已經說過了,關於它的主症“身煩疼”。 煩“是因為疼痛劇烈而煩擾不寧。 我已經講了,寒濕和風濕有別,區別在哪呢? 它得有寒邪的性質,這個特徵是什麼呢? 寒邪也屬於陰邪,但是它主收引,主疼痛。 因此,疼痛不僅劇烈,而且固定不移。 這裡頭,它必須還得有濕邪的重濁,所以既痛劇,又重濁,因此使病人煩擾不寧。 疼痛劇烈又重著不移,那麼「可與麻黃加術湯發其汗為宜」,只是身煩疼就敢用麻黃加術湯嗎? 所以,這也是一種省文的形式,還得以方測證,如果用麻黃湯作底方的話,它必須兼有什麼樣的表證呢? 除了「骨節疼煩」這樣的主症,形容它疼痛劇烈,而且重著不移,它一定得有太陽傷寒的無汗表實證,發熱,惡寒,無汗等症,一定得是兼有這樣一系列的表證。 麻黃加術湯的組成,麻黃湯算發汗峻劑,但是你一定要,遵照“微發其汗”的原則,現在我們是在治外濕,治骨節疼煩呢,所以,別看用的是麻黃湯,也得是“微發其汗”的原則。 怎麼使麻黃湯的發汗力減弱一些呢? 

這就是講《中藥學》也好,講《方劑學》也好,說這張經方的配伍,叫做什麼啊? 麻黃得術,雖發汗而不至於過汗。 不管是麻黃單味葯和白術的配伍,是這種關係,麻黃湯里加上白術,也是使麻黃雖發汗而不至於過汗,這個「術」是指的白術,而且這也等於標本兼治,因為白術健脾祛濕,而麻黃呢? 正好開腠理,汗法,使它又符合“微汗”的原則。 反過來說,術得麻黃,什麼道理呢? 可以並行表裡之濕。 並行表裡之濕,倒底是從小便排出,還是從汗而解呢? 
認為,既然是一個微汗法的代表方劑,還應該是“微微似欲汗出”,這是一個具體方法的具體應用,保證它風濕俱去。 那麼現在,既然麻黃加術湯治療寒濕在表,而且一定兼有表實證,它的功效就應該是,通過這樣微汗的方法,達到發汗解表、散寒除濕的作用,這就是麻黃加術湯的功效。 發汗解表、散寒除濕,這裡面在配伍的妙用上,是張仲景獨具匠心,所以,不管講《中藥學》,講《方劑學》,都引用這個配伍關係。 麻黃得術,雖發汗而不至於過汗,為什麼? 為了達到微汗法的原則,那麼術得麻黃,則並行表裡之濕,並行表裡之濕,可使濕邪、寒邪隨之而解。 禁用法,禁用法是什麼呀? 等於告訴你,第一,禁用大汗,第二,禁用火攻,“慎不可以火攻之”,覺得汗法不夠勁兒,尤其是關節痛,民間也是這樣。 又拔火罐,又刮痧,強迫汗出,或者是火針,更不得了。 這個一定要注意,比方說,簡單拔一下,不令大汗出,確實能夠鬆解,疼痛減輕,真是有臨床療效。 但是,反覆這樣的強迫汗出就有弊端了。 所以這裡也告訴你,「慎不可」,不是說絕對不用,你可以用,但是要謹慎,謹慎在哪呢? 不可強迫汗出,強迫汗出會使這種濕邪變生它證。 《講義》的舉例,一種容易發生黃疸,再一個容易衄血,不是濕勝了,就是熱盛了,濕盛了,就發黃,熱盛了,就衄血。 所以,要避免變生它證。 時間關係,這一條我就這麼講,大家再去分析,它的病因是寒濕,證候特點是在表,表實證,當然病位也是在肌肉、關節。 那麼,為什麼疼痛劇烈? 和我前面講過的一樣,不重複了。
現在看21條,21條的麻杏苡甘湯證,它不是寒濕了,是風濕在表表實證。 21條條文說:
「病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,名風濕。 此病傷於汗出當風,或久傷取冷所致也。 可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。 “(一類)

這個”病者“是指的什麼病人呢? 因為他後面肯定這個病人,是得的風濕病,風濕合邪所致。 所以,這個病者,是風濕之邪引起的,關節疼痛和身痛。 “一身盡疼”,剛才我講了,這個“盡”字是範圍副詞,也是指周身的疼痛症。 那麼,這個疼痛應該有什麼特點呢? 咱們在講《基礎》,以及《診斷學》上說了,作為“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也”,這是《內經》的說法,“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也”。 那個「痹證」裡面,你得根據什麼呢? 風邪盛,什麼特點,風痹,呈遊走性,如果是寒痹,就是固定不移的疼痛,痛劇,若是濕痹,就是“著痹”,重著不移。 它既然強調是一種風濕,那就應該是遊走性疼痛,現在,為了要理解張仲景的這個意思,我們說這個條文(21條),麻杏苡甘湯所主治的證,應是風濕,有化熱、化燥傾向的證,它表現為“盡疼”、遊走性,發熱有“日晡所劇”的情況。 象後面的條文三附子湯證,它所表現的仍然是講風濕,但是疼痛的程度有別,比方說,23條裡面講到,桂枝附子湯、白術附子湯,風濕相搏,仍然是風濕,但是那個範圍,它不僅是“疼煩”,是“不能自轉側”,就不僅是遊走性了,那在關節活動上怎麼樣呢? 首先,轉側上就有點困難,或者使疼痛加劇。 翻過來33頁,就是甘草附子湯證,24條,仍然是在說風濕所致的關節疼痛,它說“骨節疼煩掣痛,不得屈伸”。 “掣痛”就是遊走性疼痛,“不得屈伸”還是關節活動受限的意思。 而且,還特別說“近之則痛劇”,就是不可靠近,這都是說明風濕之邪,在肌肉關節之間,這個病情上也不完全一樣,也隨著時間的推移,病情的加劇,它不完全象我們所說的,風濕就僅是遊走性疼痛為特點。

現在,首先來講21條,簡稱麻杏苡甘湯證,這個如果和前面的寒濕在表表實證比較的話,就是,前面那個表實證,它是出現發熱、惡寒、無汗。 現在這個也發熱,有什麼區別呢? 叫做“日晡所居者”,“日晡所”是個時間概念,“日晡所”的[詞解]寫了,《講義》上說,[詞解]“日晡所:晡,即申時”,申時相當於什麼時候呢? 下午3到5點,因此,是傍晚時分。 一到那個時候,發熱就比上午重了,這也可以概括為什麼呢? 這種發熱「日晡所劇」也可以叫做「朝輕暮重」。。 那麼,剛才我提到的寒濕在表,比方麻黃加術湯證的發熱,有沒有「朝輕暮重」? 它就是有發熱、惡寒、或者無汗,是它的代表症,疼痛劇烈,固定不移,遇寒則劇等等。 這個風濕是遊走性疼痛,發熱有特點,專門到申時,日晡所的時候,發熱就重了,為什麼? 因為這個時間屬於陽明,陽明為多氣多血之腑,它最容易怎麼樣呢? 濕邪化熱、化燥。 因此,就用「發熱日晡所劇」來代表這個風濕有化熱、化燥的傾向,這就不能完全用辛濕劑來解決。

這個方也是四個葯,我不是說過嘛,它是在《內經》的理論指導下,規範了組方原則,這組方原則就是,你若用汗法,就不要用奇位數的藥味,都是雙數藥味,看到沒有? 都是雙數,四味葯,加上姜、棗也是六味,就是這個體現。 辛溫劑裡面,他把什麼葯去掉了? 改成讓它解決化熱、化燥的問題? 這裡就是把桂枝去掉了,薏苡仁、它偏寒,具有微寒之性。 所以,現在我要特別講一下薏苡仁的功效。 我們《講義》引了一個《本經》,也就是《神農本草經》的記載,在[按語]裡面,《本經》記載,“薏苡仁味甘,微寒,主風濕痹”。 現在咱們正好講的是風濕痹證,“關節疼痛,一身盡疼”、“疼煩”。 然後,薏苡仁主治“筋急拘攣不可屈伸”,“筋脈拘攣”,也可以治。 在張仲景這本書裡,三見薏苡仁,就是對“筋脈拘攣疼痛”的問題,在《胸痹》篇更為體現。 現在我要講的,它是既能夠治風濕痹痛,也能治筋急的拘攣疼痛。 所以,薏苡仁治療風濕痹證,如果有化熱、化燥傾向,必用。 這就是這個方子換掉桂枝,變成薏苡仁,這個道理,就象《本經》的這個記載,第一,是風濕痹證的必用藥,關鍵是它的微甘而微寒之性,還有解決筋急、拘攣、疼痛、不可屈伸的作用。 剛才咱們不是複習了嘛,它這“掣痛”裡面,有的就是“不可屈伸”,它就能夠使筋脈的拘急得到舒緩。 我再給大家增加一個依據,就是《本草求真》。 《本草求真》說它有“上清肺熱,下理脾濕”的作用。 對肺和脾都有治療作用,“上清肺熱”,“下理”,就是“調理”的“理”,“下理脾濕”,它也談了一下這個藥性,“性寒”,它能瀉熱,微寒之性,它也有瀉熱的作用。 那麼,甘味的話,就是淡,甘味,它是屬於甘淡滲利,有既能清熱,又能滲利之效。 這個目的就具有清化濕邪的作用。 因此,一個薏苡仁,移掉了桂枝,使辛濕劑變成了辛涼劑,這就算給溫病派辛涼解表法,用藥打了個底兒,開了個頭,你說妙不妙? 一味葯,把性質就變了,這是一。 第二,為溫病派興起創製什麼方子? 打基礎了呢? 薏苡仁、杏仁,再加個什麼仁,就三仁湯了,白蔻仁,三仁湯。 對什麼溫病呀? 它是濕溫在氣分那種情況。 三仁湯是薏苡仁、杏仁、白蔻仁,“三人撲通滑下竹”,這是我編的。 怎麼好記呢? 這就是俏皮嗑了。 三個人撲通一下子,滑下,是竹樓呀,還是竹子編的什麼東西,滑下來,這就是“三仁朴通滑夏竹”,三仁湯的組成,全有了。 所以,你看看,它是辛涼劑,解表行,你清其濕溫,熱在氣分,出現發熱,也治。 所以,這個方子你不要局限的看,就是麻杏苡甘湯。 我覺得它這個條文裡面,還把這個風濕怎麼得的病因,給說出來了,“此病傷於汗出當風,或久傷取冷所致也”。 我覺得,比方說,夏季炎熱,大家貪涼,或者冷飲,尤其現在生活節奏加快,儘管有空調,你看現在有空調病,也是肌肉、關節疼痛,這個,不好辦,所以,貪涼,包括冷飲這個問題,終究是應該值得注意,這也是在病因上給予很好的告誡,護理上,應該加以注意,否則容易得風濕。

這個方子裡面,我覺得應該說的有這麼幾條,一個就是它的主治證上,風濕痹證,周身關節、肌肉疼煩。 第二,麻杏苡甘湯也可以用於什麼呢? 你比方說,剛才我提到了三仁湯,它對於一些濕溫病有作用。 那麼,作為薏苡仁配合杏仁,甚至於配上魚腥草,對肺感染,或者吐膿痰,就有很好的治療作用了。 這個方子,也可以根據它,比方說肺感染有咳嗽,痰多這些症,在這個基礎上,你進行加減,加一些什麼葯呢? 清化熱痰的葯,薏苡仁也有排膿作用,在《金匱》裡面三方用薏苡仁,還有一個方子,就是專門排膿的。 所以,這個方子,一直對肺的感染、膿痰甚至於膿涕,都可以用。 另外,薏苡仁,也發現它能夠治療多發性扁平疣,這個,可以就象煮飯、煮粥,食療的辦法服用。 因為它長得就象高粱米那形狀一樣,但是大,顏色淺。 現在食療裡面,特別是美容上,也都很注意推薦,像苡米這樣的藥物功效。 所以,就是與我剛才補充它這兩個藥物作用有關。 上能清洩肺熱,下又能祛除脾濕,所以,對濕熱型這樣一些面部的痤瘡,這一類的皮膚病,這個方子也可以的。 但是,麻黃的用量,或者甘草的用量適當要減少。

下面講,22條,防己黃芪湯證,仍然講的是風濕。 這一類就是屬於表虛證了,都是一類條文。
“風濕,脈浮、身重、汗出惡風者,防己黃芪湯主之。” (一類)

防己黃芪湯這張方子,從方測證也能看出來,第一個表虛證,為什麼? 有黃芪在里。 那麼,要從條文分析,「脈浮」,對於風濕病來說,出現的脈浮,仍然是主表,主風邪、濕邪相合,風邪也主脈浮。 “身重”是濕盛的表現,一個是體現風濕之邪在表,犯表,第二,風邪為重,也是“脈浮”,“身重”就是濕盛所致,“汗出惡風”,哪虛? 表氣虛還是表陽虛? 現在有關《金匮》講義編寫,有的就寫表氣虛,有的寫表陽虛,而我們這五版《講義》,在第二篇本條寫明,治療風濕表氣虛,到十四篇講風水,“脈浮、身重、汗出惡風者,防己黃芪湯主之”,後面只加了一句“腹痛加芍藥”,都是來講表氣虛。 表氣虛是衛氣不固,所以,這個地方,就是表氣虛,腠理疏鬆,所以,它衛氣不固,就汗出,多汗。 在治法上,實際防己黃芪湯它所體現的,就是益氣固表,祛風除濕。 這個功效,怎麼體現出來的,「益氣固表,祛風除濕」呢? 首先說,黃芪和白術的功效,它倆相合配伍,就是達到益氣固表的作用,特別是生黃芪走表,能夠固表,能夠益氣。 白術也是健脾益氣,所以,它兩都是屬於甘溫補脾的藥物,黃芪,生黃芪能走表,炙黃芪才能補中,所以,生黃芪走表,配合白術,正好是解決風濕在表的這種表虛。 那麼,白術的防己合起來,祛風除濕的作用,也就是說白術配黃芪益氣固表,白術配防己,祛風除濕,而甘草配薑、棗,仍然是調和營衛的作用。 所以,總起來,方劑的功效,就叫做“益氣固表,祛風除濕”。

現在我要講的,就是它“方後注”的煎法,四味藥後邊的姜、棗,是在“方後注”裡面,關於用量,就按照《傷寒論》它所講的,漢代的度量衡,以及宋代變化,現在所不一樣的地方,我不知道北京這地方怎麼樣,我們那裡,就是一錢是五克,是按照十兩制來進位,南方十六兩制,它就是三克一錢。 那麼,這個要注意的地方是什麼呢? 就是,它這個「方後注」裡面,講了幾個加減法,比方說「喘者加麻黃半兩」,這顯而易見,取麻黃的平喘作用,「胃中不和者」為什麼「加芍藥三分」呢? 芍藥的作用是什麼呢? 芍藥能夠通血痹,而且原方裡頭有甘草,芍藥配甘草,我說過了,具有緩急止痛作用。 因為這風濕“一身盡疼”,他要解決疼痛問題。 所以,他加芍藥,而且,對胃中不和,也是能夠緩急,對關節痛也能緩急止痛。 “氣上沖加桂枝三分”,這是第一次看到加桂枝的作用,除了五苓散倍用桂枝,我剛才講了,是化氣解表的作用,現在是桂枝加桂的,那種平沖降逆作用,治療沖氣上逆,這都是張仲景的專藥,用其特效。 最後講的,「下有陳寒者加細辛三分」,剛才也說細辛,細辛的作用辛溫發散,咱們有好長一段時間,好象是前面兩版的《講義》吧,《中藥學》裡面,把細辛放在辛溫解表藥裡講,後來又把細辛放到溫里藥裡,講細辛葯的時候,又得說細辛也有辛溫解表作用,為什麼會這樣? 那就是說,作為細辛,它作為辛溫的作用,是一種發散解表的作用,那麼作為溫里藥,它也對於在陰經之里的寒邪,可以使其達外。 這個,我深有體會。

13話

有一個病人,實際上,他是一個知識份子,辦公室的一個工作人員,他經常外出,有那麼一個冬天,他總說他小腿的里側疼,你說轉筋不是轉筋的滋味,但是走起路來,那地方發緊,發疼,怎麼辦好? 我給他調理,他的那些方子,都是治他神經系統,失眠,睡眠不好等,在這個方子裡,我加細辛5克,加刺五加,給他用20克,靈芝20克,就是扶正的過程中,我用了一些偏溫的葯,但是,都是比較平淡的、平和的,唯獨細辛不過錢,就給他5克,真是沒想到,他說:“真奇怪”。 當然,我還用了川牛膝,使它引藥下行,還用點木瓜,他這個癥狀就是一次方,他說真就不疼了,到現在,他再來找我,都是因為吃中藥有效,他有時候是諮詢,有的時候來說說他的近況。 細辛,我用在這個病人身上,我覺得它就有一種作用,能使在陰經之里的,陰邪、寒邪可以達外。 當時他比劃著那個情況,我就想,是不是足少陰腎經呢? 所以,我就用了細辛,配了川牛膝,引藥下行的活血作用。 另外,還有木瓜,它可以使他那個「筋急」症緩解。 我為什麼沒用過苡米呢? 我看他好象是一個慢性虛證,我就沒用偏寒的苡米,而用的什麼呢? 調節神經的,給他增加安定作用的刺五加20克,靈芝20克,五味子用了一點,結果神經系統比較穩定,這個癥狀使他有異常感覺,就是我辨的,在陰經之里的寒邪得以達外,就有效了。 整個方子,就是溫中有通和散的作用。

這是幾個加減法,我把這幾個藥物的作用給大家說了,那麼,“方後注”的反應,請大家看“服後當如蟲行皮中,從腰下如冰”,這就證明它這個風濕之邪,開始在服藥以後,向下排除,這證明防己黃芪湯的原義,還是一個利小便法。 看見沒有,從腰以下,要從膀胱走出,所以它表現“如蟲行皮中”,是藥物得效的標誌,不是說治壞了,證明是張仲景臨床的真實記錄,他確實用了這個方以後,也詢問了病人服藥后的反應如何,他把它記錄下來,而且還把它這個“蟲行皮中”的範圍,明確在腰間。 另外,「腰以下如冰」,因為它是濕邪,為陰邪,病人有一種涼窪窪的感覺,倒不一定象冰塊那麼冰,因為是濕為陰邪,發涼。 這證明瞭濕邪開始向下,而且要排出的樣子。 那麼,他告訴你,在護理上應該注意什麼呢? 應該讓病人坐在被上,用一個被把腰這塊圍起來,來給他護理一下,另外,也取其微汗之意。 這實際上,防己黃芪湯按照這樣的服法,和護理的辦法,汗利並行,也就是表裡俱治之。 所以,防己黃芪湯這作用,很值得推薦應用。 這仍然是符合“微發其汗”的原則,儘管原方是“利小便”的一個方子,但是你在護理上,給他圍上被,給他取微汗,既能利小便,也能夠微發汗,使風濕俱解。 這個方子,我覺得治風濕痹證毫無疑問,但是一定得針對脈浮、身重、汗出惡風的表虛證。 要益氣固表,同時祛風濕,這是一。 第二,就是對於風水,也得屬於表虛證,“異病同治”,必須得證候相同,是因為病機相同,病機相同都屬於表虛。

這個時候,特別是慢性腎炎,如果是尿蛋白不容易去除,這當然配合著尿常規的檢查,這個防己黃芪湯,就有利水消腫的作用,黃芪還能夠説明尿蛋白去除。 特別是,我覺得有的小兒腎病綜合證,拿激素搞的小胖臉,滿月臉,激素又不能馬上撤下來,這時候,防己黃芪湯加上什麼呢? 收斂的藥物,又能補腎的藥物,如金櫻子、芡實、山藥,往往對於改善,他的尿化驗單有一定療效。 另外,從激素的慢慢撤除,保證小孩的正氣來復,很有意義。 所以,防己黃芪湯,儘管是放在《濕病》篇里,但是,不要忘了,他也提示能夠治療風水的表虛證。 因此,這張方子再略加一些葯,我說的就是對補腎的這方面,有收斂作用的葯,也就是說蛋白也好,還是精微物質,不要讓它從尿里排泄太多了,怎麼辦呢? 芡實、金櫻子,補腎,又能夠固攝。 山藥也能對肺、脾、腎的陰陽,全有平補作用。 所以,山藥對小孩來說,一定要用。 這個,我不知道我說沒說清楚,就這樣的。

還想說的,就是大家看它這個藥量,寫得參差不齊的,防己是一兩,甘草是炒的,半兩,白術是七錢半,黃芪一兩一分,咱們這個[校勘]裡面,向大家推薦了《千金》卷八“風痹門”“治風濕脈浮身重,汗出惡風方”為“漢防己四兩,甘草二兩,黃芪五兩,生薑、白術各三兩,大棗十二枚。 右六味,?咀,以水六升,煮取三升,分三服,服了坐被中,欲解如蟲行皮中,卧取汗“。 寫得非常簡明,也是他這個原方的,“方後注”的主要意思。 這是在整個《金匮》參考書裡面,是五十年代咱們北京的,中醫研究院寫的一個小冊子,把《千金》孫思邈的看法寫進去,他認定,這個藥量,更切合我們當今臨床,實用性更強。 我覺得可以借鑒,關於防己黃芪湯證,我就講到這裡。

下面,就是三附子湯證。 我不知道《傷寒論》講沒講這三附子湯,如果講了,大家就聽一聽我這個介紹就行了,如果對本科生來說,重點掌握前三個方,因為它是“微發其汗”原則的代表方劑,麻黃加術湯,治寒濕在表表實證,麻杏苡甘湯,是治風濕在表的表實證,而表虛證裡面,是風濕在表的表虛證,防己黃芪湯主之。 重點掌握這三條,是一類條文,而對於三附子湯,作為二類原文熟悉。 為什麼我要講這個方,就是要重複,除了要“微發其汗”的原則,包括利小便,祛除濕邪,均是給濕邪以出路,但最終要通其陽氣,要助陽,要扶陽,是三附子湯體現得更為規範。 就更為明確,

現在首先來看23條:

「傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之; 若大便堅,小便自利者,去桂加白術湯主之。 “(二類)

說”去桂加白術湯主之“,就是下面的那個方,倒數第二行,寫的方名叫“白術附子湯”,也就是一證兩方,一個是桂枝附子湯,一個是白術附子湯,都能來治“傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側”。 關於「不嘔不渴,脈浮虛而澀」,怎麼解釋? 我現在一句句給大家順下來。 “傷寒八九日”,來說明表邪過期不解,因為傷寒是七日,它這已經八、九天了,所以,是過期不解。 “身體疼痛不能自轉側”,我剛才說了,是風濕相搏的一種標誌性癥狀,它應該是遊走性的,現在,遊走性不是一般的遊走性,掣痛,你說是電掣的勁呀? 還是什麼?
 反正是受到行動的限制,要是轉身或者是屈伸,均受到影響,疼痛加劇。 這裡面拿“不嘔不渴”是作鑒別的,儘管是表證過期不解,但是,濕邪仍然沒有傳裡犯胃,所以它“不嘔”。 為什麼「不渴」呢?
 剛才我說了,風濕者有化熱、化燥的傾向,它就“發熱日晡所劇”。 現在不說發熱的事,而說“不渴”,是說濕邪沒有化熱傷津。 

關於「脈浮虛而澀」,「浮虛」是說明浮而無力,我們說應該說是血虛,然而它是要講,風濕病見浮虛的脈,是表陽亦虛。 剛才我說的是,防己黃芪湯是表氣虛,現在這三附子湯,因為涉及到陽虛了,因此得用炮附子、桂枝這些葯,道理是什麼? 我們一會兒講方再說。 這個「澀脈」,怎麼理解? “澀脈”,剛才講了個細脈,我說是濕阻,濕滯營衛,結果造成的脈細,現在要“脈澀”了,也是濕邪阻遏的結果,影響血行。 澀脈應該說是瘀血之征。 現在,是說濕邪阻遏的結果,影響了血行,血行不太暢通了,所以“脈澀”。 因此,他用桂枝附子湯,我們先看桂枝附子湯,內有桂枝,我們說桂枝是辛濕解表藥,它有通陽的作用,它就有利於祛除在表的風邪,辛濕發散,能夠辛散溫通,祛除在表的風邪。 炮附子,在《前方》裡面,我曾經說過,回陽救逆一定是用生附子,而且配干薑,若是為了加強止痛作用,一定得用炮附子。 現在咱們說了,「身體疼煩,不能自轉側」的情況,一定用炮附子來止痛,它為什麼就比桂枝的作用還強呢? 
有溫經助陽的作用,所以,對於散寒除濕力就加強了。 我也說了,用炮附子本身也是增強止痛力。 甘草、生薑、大棗,和剛才我講的那個,防己黃芪湯的道理一樣,是調和營衛的作用。 當然,也能夠辛散除寒。 所以,總起來說,桂枝附子湯,它是風濕在表,也是表陽虛。 如果說這個風濕,和前面的證有不一樣的話,即它在表,風邪重於濕邪,風重於濕,是一個表陽虛,風重於濕證,用桂枝附子湯達到溫經助陽,祛風除邪的作用。 桂枝附子湯溫經助陽,祛風除濕,為什麼呢? 它屬於風濕的表陽虛,風邪重於濕邪的情況。

白術附子湯,為什麼要去桂呢? 既然桂枝能夠辛散溫通,能夠助陽,為什麼還把桂枝給去掉了呢? 去掉桂枝加白術的道理是什麼呢? 去桂是因為風邪已去,因為一證兩方,現在我用桂枝附子湯,已經把風邪祛除了,再用桂枝發散就有傷表的弊端。 所以,為了防止徒傷在表之陽,必須把桂枝去掉,加白術,
第一,就是白術配炮附子,善去皮中之寒濕,再一個就是白術,在這裡面講,“若大便堅,小便自利者,去桂加白術湯主之”,所以,在臨床實踐上,已經摸索出來的成熟經驗,如果白術要生用的話,在25-30克的用量上,就會造成便稀,有通便的作用。 所以,咱們在《中藥學》裡面講通便,在苦寒瀉下,屬於寒下法裡面用的象大黃,鹹寒的芒硝,屬承氣法。 熱下就是巴豆一類的藥物,潤下就是種仁類的藥物,還有一類,就是本身既能滋補,又能通便,比如:當歸、肉蓯蓉,還有就象現在說的這個生白術,你說焦白術,它就健脾、補脾,生白術量達到25-30克,它就有通便作用。 所以,這就是你想止瀉,就得是焦白術,炒白術,這在兒科上非常實用,你不一定方方為了通便,就用榔片,甚至於大黃後下,那對小孩的脾胃非常有傷害,那你就不如用生白術,根據他的脾胃情況,來進行選用潤腸通便的作用,是從這個方子得出來的,所以,經方裡面給後人的啟發,在臨床實踐中再摸索,有很多經驗可以總結的,這是白術附子湯。

所以,這兩張方子的用量,恰恰白術附子湯,是桂枝附子湯的一半,白術附子湯為什麼減量了呢? 你想,風邪也祛除了,上方炮附子用到3枚,如果要按照漢制,你算算那要多少克呀? 
1枚炮附子是20克,3枚就60克附子,咱先煎,再長煮幾個小時,誰敢用到這程度呀? 
所以,白術附子湯的用量一枚半,它就比較合理,它這個減半也證明,桂枝附子湯對風邪盛於濕邪者,表陽虛的程度比較重,所以它用量就比較大,當風邪祛除,疼痛也減輕的時候,它的用量就隨之而減。 所以,這個葯力是很講究的,一定要方證相符。

下面24條,我們下一堂課再來講,然後,我們統一作一個比較。

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