慢性腎炎的治療

 慢性腎炎的治療

江西中醫藥大學附屬醫院 陳茂梧主治

西南交通大學生物院 耿耘整理

(2017年09月15日) （杏林論壇第207期）

慢性腎炎屬常見病，為臨床難治病症之一，中西醫療效都不甚理想。陳茂梧先生於此病的治療有其獨到之處，茲舉例如下。

例1 朱某，女，40歲。患慢性腎炎尿毒症住某醫院，經西醫治療半月效果不顯，請陳老會診。症見嘔吐頻繁，水入即吐，納差，食後腹脹，大便泄瀉，日3～4次，小便每日少於300毫升，全身水腫，舌苔黃白相兼而膩，脈弦。此為中焦脾胃寒熱錯雜，仿《傷寒論》乾薑黃芩黃連人參湯：

乾薑10克 黃芩15克 黃連6克 黨參20克

1劑即嘔吐好轉，2劑諸症大減，3劑能進食，吐瀉消失。守原方加梓樹莢、鐵掃帚各40克，黃芪30克，炙甘草10克，大棗12枚。出入50餘劑，水腫漸消，飲食漸增，二便自調，基本痊癒出院。

       例2 周某，女，20歲。 1979年6月初診。

患慢性腎炎1年餘，伴閉經。經中醫通經藥治療無效，邀陳老診療。症見全身高度水腫，伴低熱，無汗，口渴不欲飲，尿少而黃，尿蛋白持續在++~+++，舌偏紅、苔薄黃膩，脈沉細。

陳老抓住患者發熱無汗、尿少、苔膩等症狀，治以解表化濕利水為主，處予麻黃連翹赤小豆湯合五苓散加味：

麻黃、連翹、赤小豆、白朮、桂枝各10克，茯苓皮、豬苓、澤瀉各15克，爵床30克。

上方出入3月餘，尿蛋白轉陰，水腫消退，月經來潮，至今10餘年未復發。

       例3 塗某，男，16歲。 1976年初診。

患慢性腎炎2年餘，精神萎靡，頭昏嘔吐，心下痞滿，食慾不振，腹脹，小便黃短而少，下肢浮腫，舌苔白膩，尿蛋白+++，血尿素氮24. 99mmol/ L，血肌酐530.4µmol/L。當地醫院診斷為尿毒症晚期，拒收住院，遂就診於陳醫師。陳老處以半夏瀉心湯出入化裁，服藥半年，諸症逐漸消失，尿蛋白始終在±~+之間，尿素氮、肌酐維持在8.93~10. 71mmol/L和221~265.2µmol/L之間，囑長期服紅棗、蓮子。

1年後復查，各項腎功能指標基本正常，體力漸復。 

例4 李某，男，21歲。 1969年10月初診。

患慢性腎炎年餘，消瘦，膚色暗，口渴，尿清，畏寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細。尿蛋白持續陽性。陳老處以自擬腎陽散:鹿茸、冬蟲夏草、紅參等組成，早晨1次頓服，朝溫其陽；六味地黃湯加減，晚上1次頓服，暮救其陰。

治療近百日，諸症消失，尿蛋白轉陰，隨訪20餘年未復發。

例5 余某，男，30歲。患慢性腎炎3年餘，面色蒼白，輕度浮腫，神倦乏力，動則氣喘，常兼外感發熱，納呆，舌淡胖薄白，脈沉細弱。尿蛋白++。陳老處以：

麻黃、連翹、杏仁10克 梓樹莢40克 黃芪、黨參各30克 炙甘草10克 大棗10枚 鹿茸、冬草夏草各2克(研末沖服) 紅參5克(另燉服)

上藥服至半年左右，諸症逐漸消失，尿蛋白±。隨訪10餘年未復發。

按 例1 以吐瀉為主症，雖有全身水腫，但病機關鍵在於中焦脾胃不和，寒熱格拒，氣機逆亂。故治療重在調和中焦寒熱，樞轉氣機，達到不治水而水自消的目的。

例2 乃慢性腎炎並閉經，病機重在上焦肺氣不宣，濕熱內鬱，即《金匱》所言“水氣病”是也，以實證為主，故以麻黃連翹赤小豆湯合五苓散化裁，宣肺解表、清利濕熱、行氣利水，使邪隨水去，不通經而經自通。

例3 為尿毒症重症，病機關鍵在於寒熱虛實夾雜，水毒痞結於中焦，故能以半夏瀉心湯調和中焦而取效。

例4 為典型的腎陰陽兩虛之證，故用腎陽散與六味地黃湯早晚交替使用，陰陽雙補。

例5 為正虛招邪，肺氣不降，脾腎俱虛，治當三臟同治，虛實兼顧，故用麻黃、杏仁、連翹、梓樹莢開宣上焦肺氣；用黃芪、黨參、炙甘草、大棗培土以利輸轉；蟲草、鹿茸、紅參溫腎以助陽，故取效明顯。

陳老在長期的臨床實踐中，不斷蒐集和摸索民間應用中草藥治療本病的經驗，針對本病症狀消失後尿蛋白持續不轉陰的特點，總結出一些中草藥有解毒以消除尿蛋白的作用，如銀花、連翹、白馬骨、土茯苓、大黃、黃連、黃芩、黃柏、生牡蠣、爵床、知母、梓樹莢、鐵掃帚、馬鞭草、瓜子金、鮮射干、天葵子等；還有一些中藥有補益以消尿蛋白的作用，如芡實、蓮子、懷山、黃芪、人參等。故臨症時，他常在當用方中辨證選加以上藥物。如遇農村經濟有困難者，則單用一些草藥，亦能屢起沈痾，收到良好效果。如治李某，女，18歲，農民。 1978年初診。患慢性腎炎3年餘，經中西醫治療後，症狀緩解，但不穩定，時有復發，尿蛋白持續在+~±之間。因家貧無資購藥，求診於陳大夫，希望服草藥治療。陳老囑其自採鮮律草，鮮梓樹莢各60克，紅棗12枚。每日1劑，水煎服。 2個月後，複查尿蛋白陰性，囑其繼服上藥20餘劑，至今10餘年未復發。

陳老還根據現代醫學的觀點，認為本病既與免疫功能失調有關，就可以在辨證的同時，適當加用一些調節免疫功能的中藥，如麻黃、連翹、大棗、甘草、靈芝、防風、銀柴胡、徐長卿、五味子、烏梅、旱蓮草、蟬蛻、知母、茜草、紫草、晚蠶砂、地膚子等，可增強療效。

作者簡介：

陳茂梧(1926-1994)，江西省名老中醫，江西都昌縣人，醫承家業，19歲懸壺桑梓及鄰縣，頗有醫名。解放後任江西星子縣第四區衛生所長，1955年入江西中醫進修學校學習，醫術大進。畢業後奉調江西省人民醫院，任中醫科負責人。不惑之年調入江西省中醫院內科，1985年晉升為副主任中醫師，並兼任江西省第五屆政協委員。從醫50餘年，學術上崇奉仲景學說，臨床上註重兼收並蓄，長於疑難雜病的治療，先後收授海內外學徒、進修人員100餘人。參編醫學著作8部，發表學術論文20餘篇。

耿耘，女，1989年畢業於江西中醫藥大學中醫方劑學專業，醫學碩士。現任西南交通大學生命科學與工程學院藥學系教授，兼任中華中醫藥方劑學分會委員，四川省中青年學科帶頭人後備人選。從事中醫藥教學、科研及臨床30餘年，主持國家自然基金項目2項，參與國家重大科技新藥創制研究、國家科技平台等項目，獲省衛生技術創新一等獎、二等獎各1項，獲得授權發明專利3項。在各級專業刊物上公開發表學術論文80餘篇，主編、副主編學術專著10餘部。

原載 《奇病奇治》（上海中醫藥大學出版社）

校核   朱昱翎

小柴胡湯在臨床上的運用

 小柴胡湯在臨床上的運用

朱昱翎

 (2016年11月08日) （杏林論壇第65期）

 

    小柴胡湯的組成分析可分三組藥來說明：

    第一組藥是柴胡配黃芩。小柴胡法一般又被稱為和解法，關鍵就在這一組藥物中。少陽病的特點在於既有表證又有里證，但是表證的表現又與太陽表證不同；其里證又不成實。柴胡是解經邪的和解表藥，它能透發表邪，使從表入裡過程中的邪氣，從表透發而出。黃芩是清濕熱和清腑熱藥。柴胡解經邪和黃芩清腑熱，它們配在一起可以用來治療少陽病的容易氣鬱及化火的病。

    第二組藥是半夏配生薑。膽為肝之餘氣，主生髮之氣，五臟六腑氣機的調暢，實有賴於少陽經疏泄功能之調和。少陽經受邪氣鬱蔽，氣鬱不和則易犯胃，容易產生悶脹、不欲飲食甚至噁心嘔吐等等胃氣不能和降症狀。生薑與半夏配合可以起三個作用。第一個功能就是這兩個藥都是辛散的，辛能開鬱，所以半夏和生薑不但可助柴胡疏理少陽氣鬱，配黃芩又有辛開苦降諸瀉心湯調理氣機逆亂造成痞結的功效。第二個作用就是可以化痰、消飲、行水。少陽病三焦不暢時很容易生痰生飲生水，等痰飲水濕去了之後少陽氣機就暢達。第三個作用是可以和胃降逆止嘔，少陽病臨床特點常會有喜嘔的出現。

    第三組藥是人參配甘草與大棗。這三味藥用來治療外感發熱性疾病的過程中有兩個作用：第一個作用是可助少陽正氣以祛邪，少陽病機的產生，外感病至此病程已長或患者體弱，有三陽病轉三陰的可能性。這三個補氣的藥在柴胡的帶領下，可以助少陽的正氣透邪外出。第二個作用是用來補太陰脾氣來防止少陽之邪內傳太陰。 “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，少陽病雖然不是肝病，但是肝膽相表裡，少陽受邪，少陽陽氣抗邪不力的話，邪氣容易從陽入陰，從少陽內傳太陰。

    小柴胡湯僅七味藥，能和解表裡，能舒暢三焦氣機；可以輔正祛邪，更能辛開苦降和降胃氣。這個方是寒熱並用、攻補兼施、寒而不凝、溫而不燥、補而不膩。在臨床上，我們可以加解表藥來治療外感，加化痰藥來化濁以暢達氣機，加補氣藥來扶正 邪，加活血藥來治療血分病。正因小柴胡湯在理法方藥上製方嚴謹，隨著病邪的陰陽屬性，調整本方的寒熱藥配伍，可推廣於論治六氣不調和的諸種病症。

    一、小柴胡湯在臨床上的推廣運用

    現在很多醫家喜歡用小柴胡湯來治療各種病症所以它的加減常在臨床上使用是很廣泛的:

    （一） 方名：小柴胡湯去半夏加瓜蔞根湯

    適應證與加減：熱象重，口渴，舌紅而苔薄黃。這是胃中有熱，津液已傷。小柴胡湯去半夏、生薑，加天花粉、知母、沙參、石斛滋陰清熱生津止渴。臨床上也常用來治療肝鬱化熱導致津液受傷的口渴及糖尿病。

    （二）方名：柴白湯

    適應證與加減：若患者有大熱、大煩、大渴、汗出而大便不秘，舌苔黃，口中乾燥，三陽合病。小柴胡湯減去半夏、生薑、加生石膏、知母。若患者有柴白湯證，兼見骨節酸疼，雖然有高熱但兩足反冷，苔黃而膩，此乃熱中挾濕所致。可用柴白湯配二妙散加減，臨床上常用來治療紅腫熱痛的痺症。

    （三）方名：柴胡桂枝乾薑湯

  臨床適應證與加減：口渴心煩，或脅痛控背，下午腹脹，手指發麻，小便不利，大便溏瀉， 脈弦而緩，舌淡苔白。小柴胡湯減人參、大棗、半夏、生薑，加桂枝、乾薑、牡礪、天花粉，可用來治療膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋之證。在臨床可用這方治療慢性肝炎而出現腹脹、泄瀉和糖尿病。

    （四）方名：柴胡加芍藥湯

  適應證與加減：見少陽證伴有腹痛，拘攣疼痛，肝脾不和的腹痛，女氣血不和的月經不調、痛經等證。小柴胡湯減去黃芩之苦寒藥傷氣，加白芍來平肝緩急止痛利血脈。

    （五）方名：柴胡茵陳蒿湯

  適應證與加減：黃疽，色亮有光，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞腥臭，體疲不支，脅疼胸滿，不進飲食，小便黃澀，大便秘結，口渴腹脹， 舌苔黃膩，脈弦滑。小柴胡湯減人參、甘草、大棗等補劑，加茵陳、大黃、桅子。此方專門用來治有濕熱之邪，蘊鬱肝膽、膽液失常所導致的黃疽。臨床上常用來治療急性黃疽型肝炎。

    （六）方名：大柴胡湯

    適應證與加減：胃院疼痛難耐，嘔不止，口苦甚，鬱鬱微煩，脅脹滿作痛，大便秘結，脈弦有力，舌苔黃膩。小柴胡湯減去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥瀉膽胃熱實，疏泄不利。此方名大柴胡湯，可用來解少陽、陽明之邪，臨床用來治療急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、婦女痛經、 各種急腹症等。臨床上有些專家會用大柴胡湯加上小胸陷湯的加減，來治療濕熱型的糖尿病，往往都可以取得不錯的效果。

    （七）方名：柴胡茯苓湯

    適應證與加減：心下悸動不安，口渴，心煩，小便不利大便作瀉，脈弦而舌苔水滑。小柴胡湯減去黃芩, 加茯苓、澤瀉去水邪而利小便，可疏解少陽三焦氣機的不利導致的水邪。

    （八）方名：小柴胡湯加五苓散

    適應證與加減：少陽證伴有水濕內停嚴重，而引起了水腫、泄瀉、小便不利，以及霍亂吐瀉等。可用小柴胡湯加五苓散加減來治療，在臨床上還常用來治療急性腸胃炎、急性腎炎、肝硬化腹水、梅尼爾氏綜合徵、充血性心衰。

    （九）方名：柴胡解毒湯

    適應證與加減：肝區疼痛，厭油喜素，多嘔，體疲少力，小便黃短，舌苔厚膩，肝功能化驗血清轉氨酶高。本方為小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車。本方是臨床常用處方，常用來治療肝膽濕熱日久成毒，引起的急慢性肝炎。在急慢性肝炎，還可以小柴胡湯加五味子、烏梅利膽降低血清轉氨，對肝細胞有保護作用，並可加龍膽草、車前草、草河車、鳳尾草、土茯苓、垂盆草、珍珠草等，來加強清肝膽濕熱之毒。

    （十）方名：柴胡三石湯解毒

    適應證與加減：患者有肝炎證候，其人面色藜黑，帶有油垢，體重逐漸增加，手臂時發酸麻或脹，舌苔厚膩，脈弦而濡軟無力。此方為柴胡解毒湯​​加生石膏、滑石、寒水石、竹葉、銀花、菊花，此方的清濕熱之力比柴胡解毒湯​​強。臨床上這方對治療肝炎疾病很有效果，有清熱解毒，降血清轉氨，褪舌苔的作用。

    （十一）方名：柴胡桂枝湯

    適應證與加減：太陽病症不解，頭痛，汗出，肢體煩痛。本方為小柴胡湯加桂枝、芍藥來調和營衛，內調氣血。有惡風時，可加荊芥、防風來 風解表。臨床上可用來治療神經官能症。劉渡舟老專家常用柴胡桂枝湯減去人參、大棗, 加鱉甲、牡礪、紅花、茜草、土鱉蟲，治療慢性肝炎續發的肝脾腫大。郝萬山老師在臨床上常用柴胡桂枝湯加溫膽湯、定志丸來加減，用來治療有痰熱形的精神憂鬱症，失眠之症。

    （十二）方名：柴胡胸陷湯

    適應證與加減：胸熱心煩，大便不暢，脈數而滑。小柴胡湯減人參，加黃連、瓜蔞。本方為小柴胡湯去人參、甘草、大棗等扶正藥，加小胸陷湯。在臨床上可用來治療胸疼，心下疼，痰熱咳嗽，嘔惡不食等症。

    （十三）方名：柴胡姜味湯

    適應證與加減：欬逆，舌苔白而潤，脈弦而緩。小柴胡湯減去人參、大棗、生薑等補藥，加干姜、五味子。在臨床上用來治療為寒飲束肺，肺氣不宣所致的咳嗽。

    （十四）方名：小柴胡湯合四逆散、金鈴子散

    適應證與加減：情治不遂氣鬱日久後導致血瘀，肝脾不合，兩胸脅疼痛。肝氣鬱結嚴重時加青皮、香附、川楝子、鬱金，來舒肝理氣，行氣止痛。若氣滯導致血瘀，以鬱金、元胡活血去瘀止痛行氣解鬱。

    （十五）方名：柴胡鱉甲湯

    適應證與加減：脅下痞硬，肝脾腫大，手可觸及。本方為小柴胡湯減去大棗之雍塞，加鱉甲、牡礪、丹皮、赤芍來軟堅散結消痞。臨床上常用來治療氣血瘀滯所致的肝硬化疾病。若有陰虛低熱不退之症，宜減去人參、生薑、半夏，再加上青蒿，往往可收到不錯的療效。

    （十六）方名：柴胡解熱湯

    臨床適應證與加減：臨床上本方用於外感發熱，感染性發熱，病毒性感冒高熱，持續性發熱，咽喉疼痛，咳嗽等證。本方是聶惠民名老中醫從小柴胡湯湯加減化裁而來成。本方是小柴胡湯減去參、棗、薑加金銀花、連翹、蘆根、炙甘草而成。

    （十七）方名：小柴胡湯合四物湯

    臨床適應證與加減：閉經，月經不調，月經量少，色暗、有血塊，痛經等婦科病。小柴胡湯除了和解少陽外，還可以疏理肝膽氣鬱。四物湯作為補血活血的基礎上，與小柴胡湯合用，氣血並調，相得益彰。血瘀重者可加桃仁、紅花。痛經者加蒲黃、五靈脂。心煩者加百合、合歡皮。失眠者加炒棗仁、夜交藤。

    （十八）方名：小柴胡湯合半夏白朮天麻湯

  臨床適應證與加減：少陽證伴風痰上擾眩暈頭疼、胸悶嘔吐。可加天麻、鉤藤、菊花、決明子平肝陽，清肝熱，息風止痙。若有少陽之症伴有頭暈目眩、失眠，可考慮用小柴胡湯加天麻鉤藤飲來加減治療。

    （十九）方名：小柴胡湯合四君子

    臨床適應證與加減：少陽證脾虛不運、胃納不佳、大便不爽、兼見噁心嘔吐胸悶等症。脾虛症狀重時加茯苓、白朮來健脾利濕。咳嗽有痰可加法半夏、陳皮。

    （二十）方名：小柴胡湯合旋覆代赭石湯

    臨床適應證與加減：少陽證伴胃氣虛弱、痰飲內阻、反胃嘔吐、曖氣等症。噁心嘔吐重時加旋覆花、代赭石來降逆化痰，益氣和胃。

    （二十一）方名：柴胡加龍骨牡蠣湯

  臨床適應證與加減：心煩失眠、譫語、胸滿而驚、小便不利。本方組成為小柴胡湯減去甘草，加龍骨、牡礪、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹。本方有開鬱瀉熱、鎮驚安神的效果，在臨床上可用來治療小兒舞蹈症，以及精神分裂症、癲痛、睡眠不安等證。 .

    （二十二）方名：柴胡龍牡合歡湯

    臨床適應證與加減：情志不悅引起的失眠、抑鬱、焦慮等病，多見肝鬱陽亢，心煩不安，入夜難寐之象。柴胡龍牡合歡湯是名老中醫王翹楚從柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而來的，組成為柴胡、龍骨、牡蠣、天麻、鈎藤、鬱金、菖蒲、焦山梔、黃芩、赤芍、白芍、合歡皮。

    （二十三）方名：柴平湯

    臨床適應證與加減：上腹部有灼熱脹悶疼痛、惡心嘔吐、噯氣、口苦、嘈雜似饑、納呆等。本方為小柴胡湯合平胃散，能調和氣機、攻補兼施，使肝臟疏泄調達，脾升胃降功能恢復，則諸症可消。臨床上可使用本方為基本方加減來在治療膽汁反流性胃炎。肝鬱脾虛證者去黃​​芩、枳殼，加黨參，白朮；肝胃不和者去法夏、黃芩，加旋覆花；膽胃鬱熱證者去蒼朮、法夏，加炒梔子，綿茵陳。

    （二十四）方名：柴芩煎

    臨床適應證與加減：患者有傷寒表邪未解，里內外俱熱，瀉利煩渴，喜冷氣壯，脈滑數。本組成為柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、木通、枳殼。瘧痢並行鮮血，加芍藥，甘草；濕勝氣陷者，加防風。

    （二十五）方名：柴胡達原飲

    臨床適應證與加減：患者見有胸膈痞滿、咳痰不爽、心煩、苔厚膩，脈滑或有瘧疾、流行性感冒多可以考慮使用這方。這方的組成有柴胡、生枳殼、川朴、青皮、黃芩、桔梗、草果、檳榔、荷葉梗、炙甘草。臨床上有時治療瘧疾時可以用小柴胡湯加青蒿、常山來治療。假如病人是痰濕阻於膜原而成瘧疾者,那可以用清脾飲來治。

    （二十六）方名：一柴胡飲

    臨床適應證與加減：患者外感，或發熱，或寒熱，婦人熱入血室，或產後經後，因冒風寒，以致寒熱如瘧等症，可用此方來涼散。外有邪而內兼火者。本方組成為柴胡、黃芩、芍藥、生地、陳皮、甘草。內熱甚者可加連翹，外邪甚者可加防風，邪結在胸而痞滿者可去生地加枳實，熱在陽明而兼渴者，可加天花粉、葛根、知母、石膏等。

  （二十七）婦人傷寒，熱入血室，又伴有少陽病之症狀，又有婦科病，那麼可加上丹皮、鬱金、香附、梔子、赤芍，來行氣舒肝解鬱，活血涼血。假如患者病入血分、血熱互結,那就是桃核承氣湯證跟抵當湯證了。如果只是血熱沒血瘀的話，那麼就加上赤芍、丹皮、梔子；婦人熱入血室，那就加當歸、紅花；男子熱入血室，加生地黃；婦人傷寒無表症，其熱勝，加大黃，甚者加芒消。 (上海第十人民醫院中醫心腦血管病臨床醫學中心劉小雨)。

    （二十八）膽石症可加金錢草、海金砂，用來利尿通淋和善消結石。

    （二十九）耳鳴，暈眩。加連翹、磁石、​​菖蒲、遠志。遠志、菖蒲是治耳病通竅藥。

    二、小柴胡湯在使用時應該注意以下這三點: 1、注意柴胡之用量，現今用量最好不超過9g，因柴胡有升提作用，容易傷氣。服用過量會出現頭痛、牙齦出血、鼻出血，若病人服藥後出現以上症狀就應該馬上停藥。 2、假如有肝腎陰虛、肝陽上亢，屬上盛下虛，因柴胡有升血壓作用應該禁用這方。 3、因用藥很多苦寒藥，陰虛病人最好不用此方。

    參考資料:

    《柴胡劑在臨床上的運用》，作者: 劉渡舟，雲南中醫雜誌一九八一年第一期

    《劉渡舟傷寒論講稿》，作者: 劉渡舟，人民衛生出版社 2008 ，第一版

    《郝萬山傷寒論講稿》，作者: 郝萬山，人民衛生出版社 2008 ，第一版

    《梅國強教授運用柴胡類方經驗述要》，光明中醫，2008,23（3）：284-286

    《聶氏傷寒學》，作者:聶惠民，世圖音像電子出版社

    （此文曾刊登於2016中國特色醫療國際研討會暨中醫藥產品展銷會會議論文集）

    （孟琳升 校核）

 

小柴胡湯合四逆散治療頭痛、脅痛

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李某，男，78歲。 2012年11月9日初診。

主訴：頭痛、頸項強痛伴隨脅痛半月餘。

病史：半月前，病人感冒，頭懵痛，頸項強痛，身痛，關節痛，脅痛，說全身哪裡都是痛的，輸液治療5天，身痛、關節痛基本消失，但仍頭項強痛不適，特別是右側脅部脹痛較重。到醫院診為高血壓、膽囊炎，繼續口服不少藥物治療，效果不明顯，求服中藥治療。

既往有高血壓病史15年。慢性膽囊炎病史6年。

刻診：頭懵痛，時輕時重，頸項強痛不適，右脅部脹痛，膈氣較多，口苦咽乾，心煩，無乾嘔，無發熱惡寒，時出虛汗，大便稍幹，小便黃，舌頭淡暗，苔黃滑膩，脈寸浮弦、關尺沉弦有力。血壓150/90mmHg。

六經脈證解析：頭懵痛，頸項強痛，虛汗，脅部脹痛，膈氣，口苦咽乾，心煩，脈弦，為少陽中風證。

心煩，大便乾，小便黃，關尺沉而有力，為陽明病。

舌淡，苔滑膩，為飲。

六經辨證：少陽陽明合病，兼夾微飲。

病機：樞機不利，氣機鬱滯，飲阻氣逆。

治療：小柴胡湯合四逆散：柴胡40g，黃芩15g，黨參15g，旱半夏30g，炙甘草15g，白芍30g，枳殼30g，生薑30g（切片），大棗8枚（掰開）。 3劑，每日1劑，水煎分3次服用。

二診：患者說，服1劑藥後頭項強痛和脅痛就減輕了，3劑藥後諸症明顯改善。昨夜又痛，但痛不如前重，仍膈氣較多。舌淡苔黃膩，脈弦大有力。

上方加陳皮40g，繼服5劑痊癒

六經方證病機辨析思路

本案患者一系列脈證：頭懵痛，頸項強痛，虛汗，脅部脹痛，膈氣，口苦咽乾，心煩，脈弦，可辨為少陽中風證。

少陽中風證，既包括了太陽中風證的證候，又有少陽中風證的證候。所以遇見這些脈證，類似太陽中風證，但不能辨別為太陽中風證而用桂枝湯治療，這是我們需要注意的一個辨證要點。

因為，《傷寒論》第99條說：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”

《傷寒論》第265條說：“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者屬少陽。”

《傷寒論》第231條說：「陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻幹不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。

胡希恕先生說：「傷寒四五日，多傳少陽，身熱惡風，表還未罷，頸項強為太陽、少陽證俱在；脅下滿為柴胡證；手足溫而渴，為裡有熱，但熱勢不甚。論》）

從這些論述可知，少陽病是位於太陽病和陽明病之間的半表半里證，也就是二者的中間證。所以，少陽病的證候中常表現有太陽病和陽明病的一些證候特徵，不能汗，不能下，只能用小柴胡湯治療。

這也是臨床上不少出現頭痛、發燒、身熱惡風或惡寒、頸項強、口渴、汗出等上述症狀的感冒病人用小柴胡湯能夠獲得顯著療效的原因。

《傷寒論》第318條說：「少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者，四逆散主之。」四逆散方證病機為樞機不利，氣機鬱滯。

這個醫案有陽明病的輕證，偏於陽明氣滯，為少陽陽明合病，小柴胡湯治療陽明氣機不暢的力度尚不夠，所以合四逆散治療，和解少陽樞機，通暢陽明氣機，所以療效明顯。

二診加陳皮，暗合橘枳薑湯，既可加強四逆散治療氣機鬱滯的功效，而且可祛除飲阻氣逆。 《金匱要略·胸麻痺心痛短氣病脈證並治》中說：「胸麻痺，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。橘枳薑湯亦主之。」橘枳薑湯方藥組成為枳殼、陳皮、生薑，可溫中去飲，通氣降逆。

本文摘自《經方發揮》