王雪華講金匱要略-第42講第十篇：概述

       黑板
       腹滿寒疝氣宿食病脈證治
       第十一、概述
       1.合篇意義
       （1）病位相近－脾（胃、腸）、肝、腎
       （2）症狀相似－腹部脹滿，疼痛
       （3）方治上可互用
       大承氣湯┬實熱證腹滿病
       └宿食病在下者
       附子粳米湯┬虛寒性┬腹滿病
       大建中湯┘ └寒疝氣
       2.概念
       腹痛┬狹義－多種疾病過程中，腹部脹滿的症狀
       └廣義－指以腹部脹滿為主症的一類
       兼見腹痛，便閉，嘔吐等症
       （脹、痛、閉、嘔）
       《素問·太陰陽明論》：
       陽道實－陽明（胃、腸、表）
       陰道虛－太陰（脾、腎、肝）
       寒疝：《說文》：「腹痛也」
       指寒性，急性，發作性腹痛的一類疾病。
       凡屬寒氣攻衝作痛者，皆為寒疝
       秦伯未《簡釋》 腹起色塊
       二、原文分析
       第1條論腹滿、寒疝總的病機，辨識與治療
       ┌趺陽脈──候脾胃┬微－中陽不足
       此虛寒│ 弦－肝氣上逆，主寒主痛
       從下上│主症┬腹滿（法當） ┐
       也│ │便難－腸道傳化不及├辨證
       └ └兩胠疼痛－兩脅當臂處（肝）┘
       治法－溫藥┬溫補
       └溫下
       <按語>
       1.虛寒從下上也－肝腎
       2.《素問·異法方宜論》「髒寒生滿病」
       脾溫補法
       第3條論虛寒性腹滿病的證治
       腹滿時減－問診，脹滿主症時減時滿復
       如故病機：虛寒性，寒氣攻沖所致
       當與溫藥－溫補病因：穢濁之氣＋溫滯
       無形之邪
       第2條論實熱性腹滿病的證治
       腹滿病按之不痛－虛
       （腹診）痛者－實，可下之（寒下法）
       問診
       下之黃自去－苔黃而乾燥，或焦黑起刺（裡實熱證）
       <按語>
       1 .下之黃未去
       2.苔黃假象
       虛寒：喜按，得按（熱）痛減實
       熱：拒按，得按痛劇
       同學們好！現在上課，今天這堂課的內容，講第十篇的概述部分，和第1條、第3條，虛寒證腹滿。第十篇的篇名，叫《腹滿寒疝氣宿食病脈證治》，腹滿病、寒疝病、宿食病，講了三個病，這三個病合篇論述，它的意義有這麼幾條，第一，同屬於消化系統的疾病。病位相近，和脾（胃、腸）有關，特別是胃腸疾病，因為在病機分析上，要涉及肝、腎，仍是考慮到，以脾胃為重、為主。第二，症狀上相似，或說相同。大部分（腹滿病、寒疝氣、宿食病的患者）都以腹部的脹滿，或疼痛為主症，即都有脹滿、疼痛的症狀。第三，就是在方治上可以互用。舉例來說大承氣湯，既可以用於治療實熱證腹滿病，屬於痞、滿、燥、實俱備的情況，再一類，可宿食病“在下者”，用下法，就用大承氣湯。再比方說，附子粳米湯、大建中湯，既可以治療虛寒性的腹滿病，也可以用於治療虛寒性的寒疝病，但是疾病性質一樣。是說，附子粳米湯也好，大建中湯也好，它既可以治療腹滿病，也可以治療寒疝病，這是兩種疾病，但是由於在病性上相同，它都可以治療，治療虛寒性的腹滿病，虛寒性的寒疝氣病。這是有關合篇意義，從病位相近、症狀相似或相同，以及方治上可以互用，說明它本篇的合篇意義。
       下面講概念，腹滿病，我們覺得在概念的問題上，首先說狹義的理解，狹義的說，腹滿是多種疾病過程中，腹部脹滿的一個症狀，就是一個症狀。但是，作為我們本篇所講的腹滿，是特指一種疾病，是特指一種疾病，特指以腹部脹滿為主症的一類疾病，所以在疾病命名的時候，我說有一種是以症狀命名，象腹滿病就是這樣。但是，在本篇原文所涉及的內容，有的以腹部脹滿為主症，有的兼見腹痛；有的兼見大便秘結；或者兼有嘔吐，也有的可能四症兼有。嚴格來說，張仲景在本篇裡面所論述的，是一類疾病，這類疾病是以腹部脹滿為主症，同時可以兼見痛、閉、嘔的情況，所以，我們這篇的「前言”，所強調的概念不夠全面，我認為，從兩個方面分別來理解，狹義講，它是一個症狀，廣義來說，腹滿是一類疾病，而本篇是特指疾病而言的。我們《講義》又說到，依照「陽道實，陰道虛」的理論，可將本篇的腹滿病概括為兩類，即屬於實證、熱證的病變，多與胃、腸有關，或涉及於表。屬於虛證、寒證的腹滿，多與脾、腎有關，或涉及於肝。什麼叫「陽道實，陰道虛」的理論？《素問·太陰陽明論》提出的，“陽道實、陰道虛”，實際上是把腹滿病分為兩類，實，“實則陽明”，我們書上講了，是實證、熱證的病變與胃、腸有關，是陽明胃，涉及到腸，有的還可能涉及到表，比方說大柴胡湯證，它是少陽陽明合病，若是厚朴七物湯證，就是太陽陽明合病，所以，它在這裡說“陽明”，是陽明病變，但是它可以涉及到，或者是太陽，或者是少陽，這是“兼表”的意思。“陰道虛”，“虛則太陰”，太陰就是脾了，脾，在臟腑辨證上，這認為與脾、腎有關，也可以涉及到肝。我們將來結合原文分析的話，陽道實，實則陽明，屬於實證、熱證的腹滿，陰道虛，虛則太陰，屬於虛證、寒證的腹滿，這是一般的分類。實際上，也不一定非得，“實則陽明、虛則太陰”，太陰脾也有實證，陽明胃也有虛證，但是，按照我們本篇所涉及的內容，它是在《內經》基礎上，把腹滿分為實熱證腹滿，虛寒證腹滿，這是篇頭講腹滿，大體上就是這樣的意思。
       下面，講一下寒疝氣的概念，《說文解字》說：“疝，腹痛也”，因此，對寒疝顧名思義，是指寒性的腹痛，但是，根據原文表述的內容看，還是一類急性的、發作性的腹痛，後世醫家認為，凡屬於寒氣攻沖作痛的，都叫做寒疝氣。我們講的腹滿病，有形之邪為患，屬於實證、熱證，無形之寒氣作痛的，腹滿病，屬於虛證、寒證，在寒疝病裡面，也有寒氣攻衝，象秦伯未在在他的《簡釋》裡，《金匱要略簡釋》，他對寒疝氣病有一種特殊解釋，“疝者，山也”，他說象丘陵起伏一樣，名為“疝氣”也。當寒性腹痛發作時，為寒氣攻沖所致，在腹形上，腹起包塊，他說如丘陵之起伏，名曰「疝氣」也。我認為，這也是幫助我們理解和掌握，它的臨床特徵，這是寒疝氣的命名，在我們的《講義》裡，它也涉及到有虛、實之別，叫做寒氣攻沖作痛，但是也有虛證，如血虛而寒的，發作性寒疝氣疼痛，所以，在治法上也是不一樣的，病位上，也有表、裡、虛、實之別，這就是寒疝病。
       宿食病，大家知道，飲食入胃以後，經宿不化，消化不了為宿食，也是通常所說的“傷食”，所以，按照《講義》來說，就是“傷食”，或者叫做“食積”，傷食、食積，一類病證就是屬於，脾胃本身運化功能差，就是吃得不是很多，亦消化不了，經宿不化，這也是食積，有的運化功能尚可，但是過於不注意飲食衛生，過飽啊，象西醫講的急性胃擴張，也屬於中醫所說的宿食，顧名思義，經宿不化，消化不了為宿食，所以在宿食病裡，基本上涉及脾胃功能的問題，經宿不消，停積於胃腸。那麼，根據它（宿食），停積的病位不同，分為在上者，用吐法，在下者，用下法，這都是「因勢利導」法的具體應用，這一篇的內容，對於腹滿病和寒疝氣病出了一些，有效方劑，特別是偏重於對實熱證腹滿，和虛寒證寒疝所處的方治，對於中醫治療急腹症，包括中西醫結合治療急腹症，有很大的突破，應該說是張仲景所創製的經方，如大柴胡湯、大承氣湯、大建中湯，都是很有效的方劑。我們結合原文分析的時候，再給大家具體介紹，如果說結合本書第十八篇裡的腸癰，十九篇的蛔蟲病，這樣一系列的辨證施治規律，恰恰是中醫的急腹症篇、急性腹痛篇，所以，有一些比方說允許觀察的，可能免除手術療法的病例，中醫藥怎麼辦？在這裡汲取理論要素，學習經方的化裁，好了，概述的部分就介紹到這裡。
       ［原文分析］第1條，實際上，它是對虛寒證腹滿和虛寒性寒疝，統一來說它的病因、病機是什麼，這不是單一的為腹滿病，或者單一為寒疝氣病來論述的。我們《講義》是分，上、下兩個部分解釋的。［釋義］裡面說，本條論述，虛寒性腹滿的病因、辨證和治法，等到［按語］說，有人認為是論述腹滿、寒疝氣總的病機。我認為，這一應是論述，腹滿、寒疝氣總的病機，除了說明病機以外，它還涉及到了辨證和治療，首先來看，原文講： “
       趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，以溫藥服之。」（二類）
       這從脈法上來論述病機，首先看“趺陽脈”，我們說趺陽脈候脾胃，嚴格來說，趺陽脈是特指胃脈，但是，透過脈，要反映脾胃的情況，看脾的運化、胃的受納功能是否正常。首先，它說“趺陽脈微弦”，第九篇的時候我們已經分別講了，微脈表示什麼，弦脈表示什麼，那講的是寸口脈，現在講趺陽脈的微和弦，這裡的微，是中陽的不足，脾陽不足。講它的弦脈，弦脈屬肝，所以，它說是，肝氣的橫逆、肝氣的上逆，主寒，主疼痛，這是脈象的意義。作這樣分析，拿總的脈象來提示病機，涉及到中焦的脾胃，也涉及到肝氣問題，這樣的結果，出現什麼樣的主症呢？提到了三個，它說“法當腹滿”，腹滿是肯定的了，“法當腹滿”，“不滿者必便難，兩胠疼痛”，這樣的一個病機，“趺陽脈微弦”，提示中陽不足，肝氣上逆或橫逆，它臨床表現的症，就應該“法當腹滿”，肯定出現腹滿病，假設說“不滿者”，表現為便難，這影響到腸的傳化，“大便難”和“大便秘結”，是不一樣的，這是腸道傳化不及，出現便難，同時有兩胠疼痛，“兩胠”指的哪呢？有個［詞解］，書上說了，是在腋下當臂的地方，看一下詞解，念［qu1］，《說文解字》“古腋字，下也”，腋下的地方，因此是「脅」。《素問》王冰註：“胠，謂脅上也”，即胸脅兩旁當臂之處，它不像咱們說的兩脅，包括胸廓下，它這一定得是脅“當臂”的地方，兩脅當臂。所以，這個部位應該歸肝所屬，從症狀上，也反映了和中焦脾胃有關，「兩胠疼痛」的部位，又涉及到肝，因此，上、下文它是前後呼應的，也就是說，透過“趺陽脈微弦”，來提示這樣的病因、病機，在臨床，表現為，“法當腹滿，不滿者必便難”，再一個就是“兩脅疼痛”，這都是按照病因、病機，和相對應的臨床症狀，是怎麼出現的，作了一下解釋。
       下面，他給一個概括性的語言，“此虛寒從下上也”，證明這是虛寒性的腹滿病，“從下上也”，證明是中焦的虛寒，影響到肝氣從下往上沖逆，所以，這實際上，也是中焦虛寒所致，上也，肝氣上逆，。「當以溫藥服之”，這個提出治法，實際上是等於辨證了，這部分是屬於辨證過程，落實在中陽的不足，肝氣的上逆。歸納起來說，是“虛寒從下上也”，虛寒所致，所以對虛寒性腹滿病，“法當腹滿”為其主症，它可以兼有便難，也可以當肝氣上逆的時候，“兩胠疼痛”，主症是腹滿，所以，這條說的虛寒證腹滿病。
       在治法上，“當以溫藥服之”，這裡得作具體分析，“當以溫藥服之”，溫藥，是針對虛寒的病機，得溫中祛寒，用溫中祛寒法，溫藥裡，若具體分析，有兩種情況，一種是虛寒性腹滿病，當用溫補，它沒有提出具體方藥，結合臨床來看，就應該是用理中丸，附子理中丸，甚至於理中湯類方，這就屬於虛寒性，當溫補。在寒疝氣病裡面，它提出，也是虛寒證應該“溫補”，但腹滿、寒疝病是有一種，寒邪與實邪互結，就採取“溫下”法，對“溫下”法創作的大黃附子湯，是張仲景在這篇裡面提出來的。因此，“當以溫藥服之”，就是因寒氣攻衝，屬於無形的寒邪所致的疼痛，它（疼痛）當然有自己的特徵，我們結合原文分析，就是說用溫補法，方藥相當於理中丸，附子理中丸、理中湯，這就是溫補祛寒。如果是寒邪和實邪互結了，就採取溫下的辦法，這是張仲景創制的，因為咱們已經熟悉了，對於熱邪和宿食、燥屎互結，那應該是採用寒下法，用大承氣湯，可依互結的程度，決定用小承氣湯，或調胃承氣湯等等，但是，這一定得是寒邪互實邪，就是宿食、燥屎互結了，才用大黃附子湯來治療。我認為，它本條是對腹滿、寒疝，總的病機分析，從治法上，也能看出來，對腹滿、寒疝，虛寒型，就用溫補法。如果腹滿寒疝，出現寒邪與宿食、燥屎，這樣的實邪互結了，就用溫下法，這樣，“當以溫藥服之”，具體說明有溫補、溫下。
       第1條的［按語］，關於“虛寒從下上也”，認為這個“下”，指肝、腎屬下焦，認為是和肝、腎有關，虛寒由下而上，這是一個觀點，提供給大家。再一個，就是所提到的和脾之間的關係，為什麼虛寒證屬脾胃，趺陽脈微的問題，《素問·異法方宜論》說，“臟寒生滿病”，這個「臟」就是指的脾，脾臟生寒，因此，虛寒性腹滿多歸屬於脾，這種情況，就必須用溫補法，就是［按語］提這麼兩個方面，因此，關於第3條，專門論述虛寒性腹滿病的特徵，基本上也是按照，《素問·異法方宜論》所說“臟寒生滿病”，責之於脾的問題解釋。
       第3條講：
       「腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。」（一類）
       這條講虛寒腹滿的證治，「腹滿時減」是什麼意思？腹滿不減，減不減，這是靠問診，讓病者自己表達，你這腹部有什麼感覺啊？脹滿感。所以，腹滿病以腹部脹滿為主症，這就是首先看腹滿的程度，是腹滿病的特徵，以腹部脹滿為主症，那麼減與不減，病人的情況，就得他自己表達，咱們醫生也不能老跟蹤他，也不是說能拿軟尺去給他量一量，今天是多大？明天又減少多少？現在這個「時」字，就很說明問題，有減輕的時候，但是最終怎麼樣啊？“復如故”，又恢復到原來那樣，還是有脹滿症，你說到底有沒有減輕的時候呢？有減輕的時候，時有減輕，但是，出現時減時滿，有減輕的時候，又有脹滿的時候，為什麼？剛才我說了，“髒寒生滿病”，這是虛寒證的特徵，那是說在病機上，是寒氣攻沖所致。它為什麼有「時減時滿」的，這種特徵呢，也就是說，當它寒氣攻沖的時候，就脹滿得明顯，他若用藥物治療，或者是他吃的飲食上，有溫熱的食物，有利於寒氣的減弱，那麼相對來說，這種脹滿的症狀也隨之減輕，所以它說“時滿時減”，交替的出現。我們《講義》，對虛寒性腹滿病的證候特點，時而減輕，時而脹滿，就歸屬於脾胃虛寒，運化功能減退，來解釋的，臟寒所生的滿病，具體來說是虛寒而導致的穢濁之氣，這種所生的穢濁之氣，再加上失治的結果，它不像在腸道所停積的燥屎，是有形之邪，這是屬於無形之邪，因此，穢濁之氣的多少，以及失治的程度有輕、重，決定了它有減輕的時候，又有脹滿的時候，是一種互相交替發生的，這是虛寒性腹滿病的特徵，用張仲景的話來講，叫做“腹滿時減，復如故”，用現代的語言來講，就是時減時滿，為什麼？就是在病因上由於臟寒，脾虛，脾陽不足，影響了它的運化功能，因此，所生的穢濁之氣，再加上失治的結果，它不像有形之邪宿食、燥屎的阻滯，而是無形之邪的充斥，有時減時滿的程度，表現不同，後來，他提到應該怎麼治，“當與溫藥”，沒具體說用什麼方主之，為什麼“當與溫藥”，都沒有解釋，都在字裡行間，讓你來理解，我說他指的這種情況，也就是說，應該是用溫補法，因為沒有有形之邪，你就解決中陽不足就行了，把這種寒邪，虛寒之邪祛除，所以，「當與溫藥」特指溫補之意，溫補中焦就夠了。
       第3條是原則的提示，這是第3條和第1條結合起來，來論述虛寒性腹滿，它的辨證有什麼特點呢，一個是“法當腹滿”，就是應該腹滿，腹不滿的話，也應該有便難，便難的原因剛才我說了，傳化不及，有失治的問題，這是虛寒性的腹滿，還有，兼有肝氣上逆則兩胠疼痛，現在又強調，腹滿的特徵是“時減，復如故”，或者概括為“時減時滿”，因此，在治法上，都有“當與溫藥”。“當與溫藥”，這裡面特指“溫補”法，而寒邪和實邪互結，就是用溫下法，這是第1條、第3條。
       第2條，大家看，是特指實熱證腹滿的證治，實際上，他的條文中。還將腹滿病虛、實、寒、熱，進行了辨證，這也是重點的內容，現在，我們要看實熱證腹滿，有什麼特徵，治法上也涉及了，講完之後，我們要進行歸納，如何辨別實熱證和虛寒證腹滿，到底怎麼歸納，先看原文，第2條說：
       「病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。」（一類）
       這是明確提出舌診的重要意義，我們一直在學他仲景的脈法，他在脈像上很注重，現在，涉及到舌診的問題了，首先看，原文提到，“病者腹滿，按之不痛為虛”，講的是腹滿病，“按之”是提示了腹診，現在，西醫也是講，“望、觸、叩、聽」。「觸”，張仲景在診療方法上，對於腹滿病、寒疝病、宿食病，得看看腹部的情況，只靠問診是不夠的，現在，把腹診提出來了，觸按，按一按，摸一摸，問他什麼情況，這當然首先得看腹部是柔軟的，還是膨滿的，還是有軟、硬之別，這個都是要提到，他說「按之」怎麼樣啊？首先，還是說對舉，“按之不痛為虛”，和剛剛我說的虛寒性腹滿鑑別點，是按之不痛為虛寒性腹滿，痛者為實，這是腹診與問診結合，這個臨床的診療技術，是醫生一個基本技能，病人說腹部痛、腹部脹，“請你上床，我摸一摸，按一按”，按的過程中得問病人，“感覺如何？痛或不痛？」這是用痛與不痛，來鑑別腹滿，是虛寒證還是實熱證，不痛者為虛證、寒證，痛者為實證、熱證。
       下面，他又說了，“痛者為實，可下之”，用下法，具體怎麼個下法，當然，必須是實證、熱證，才可以用下法，需要分析的地方，就是“下之黃自去”，這個“黃”，是舌質黃，還是舌苔黃？透過下法，能使這種黃去掉，一定是指苔黃，實證、熱證採取下法，這個“黃苔”，應該是膩的，還是應該燥的？應該是燥，舌苔黃而乾燥，如果說要用大承氣湯，《傷寒論》裡面講了，甚至於舌苔焦黑起刺，因此，這個“可下之”，一定是寒下法，承氣湯系列，得用這樣的方藥，舌苔的問題，要具體分析，必須是裡、實、熱證的舌苔，是其標誌。所以，實證、熱證的腹滿病，應當採取可下法，可下法是針對裡、實、熱證，採取寒下法，才能保證舌苔黃怎麼樣啊？“下之黃自去”，這必須得是藥證相符，一藥而愈，舌苔下去了，裡熱、實熱也解除了。
       現在，我們要作一下具體的分析，比方說“下之黃未去”，你還下不下了？按照［按語］來給大家分析一下，第一個，“下之黃未去”，可能是病重而藥輕了，這種情況下，你接著再攻一下，拿舌苔黃來作診斷，作療效判定標準，它這種“沒盡去”，必須腹滿按之痛這個證依然存在，大便仍然便不盡，沒有完全通利下去，這個時候，“下之”，得繼續下，一定按照大便的情況，和舌苔的情況，腹滿的程度，來決定到底是下，還是不下，下這個藥量、藥力，是加重還是減輕，這就是根據臨床表現，一定得按照實熱證腹滿，裡、實、熱證辨證，才能看舌苔來決定，是下不下了。第二，就是苔黃的情況，剛才我們也講，胸麻痺病也有出現薄黃苔的，但是，那是個陽化的假象，絕對不能用寒下法，反過來說，他腹痛，還是胸痛，疼痛的部位絕對不是在脘腹以下，胸麻痺的疼痛，我們一再強調，在胸膺部或劍突下，若是說裡、實、熱證，一定得是大腹的疼痛拒按，所以，既然虛寒性的腹滿特點，是時滿時減，你說實熱性腹滿應該是減還是不減呢？等著看大承氣湯的條文時，我們再講，今天我先說到這，就是拿大承氣湯來解決舌苔黃的問題，這一定得是疼痛拒按為特點，才是實證、熱證腹滿的特徵，假如說“按之不痛為虛”，這裡面涉及了虛寒證的腹滿，一定是喜按的，或者得按則痛減，而實熱證的腹痛，拒按，是得按痛劇的，他不讓你按，拒絕你檢查，實熱證和虛寒證的腹滿病，它雖然簡單的說，“按之不痛為虛，痛者為實”，我說，透過“可下之”，的治法來決定的，虛寒證的疼痛是喜按的，得按痛減，或者說得熱痛減，要不怎麼說用溫補法治療呢？而實熱證拒按的程度，一定得按痛劇，才能用「可下」法，而且是寒下法。還有一類，就是苔黃是假象，不可下。剛才我說了，差之毫釐，謬之千里，不行。第三類，濕熱病，舌苔黃不黃啊？它那個苔黃一定是黃膩的，濕熱沒有成實，禁下，不可下了。
       請大家看一下我們《講義》，是不是這樣分析的，在［釋義］的第二段，講到實證的腹滿，除了脹滿拒按的見症以外，還必須結合舌診，舌黃是濕熱積滯的徵象，內有實熱，則舌苔多黃厚而燥，至此則可下之證已具，下之黃苔自去，但必須指出，舌黃未經攻下，才能使用下法，如果已經攻下，必須考慮舌黃是否當下，或下法是否確當，是否合適，或者有無並發證候，這些問題你得考慮清楚了，才能採取下法，所以說，“舌黃未下者，下之黃自去”，這兩句是辨證施治的關鍵，這也是說明，張仲景之所以重視腹診，同時要結合問診，還要看舌診，看應用下法的結果，要進行分析，然後［按語］說，於此則必須明確，舌黃固然是可下條件之一，假如已經攻下，而舌黃仍在，就應從多方面來考慮，一種是濕溫病，我說的是濕熱，舌苔雖然黃，但是沒有化燥成實，你不可下，還有，就是實證轉虛了，舌黃仍然存在，這個也不能攻下。另一種，就是病重藥輕，沒有達到瀉下作用，或者下後餘邪未盡，舌黃雖然有一些稍稍去掉，或者仍然存在，這個時候呢，為了盡去其邪，可以下。另外，也提到了體質的問題，或者病情的程度，比方他病人有陰液虧乏的情況，還可以增液行舟，就是增液承氣的辦法。
       我覺得，他強調了醫生的基本技能裡，作為腹滿病的檢查上，一定得是什麼呢？除了問診，一定得結合腹診，腹診還要結合望診，望舌質和舌苔，這樣，在採取下法上，你才能夠有的放矢。
       這堂課到這裡，下課。

王雪華講金匱要略-第41講第九篇：心痛病證治（２）

 王雪華講金匱要略-第41講第九篇：心痛病證治（２）

       黑板
       胸麻痺心痛短氣病脈證治
       第九條9條
       心痛徹背，背痛徹心胸部位┬相互牽引
       肩背部位┘劇烈疼痛
       兼：四肢厥冷，脈沉緊
       <機>陰寒癆結
       峻逐陰邪
       現在開始上課，烏頭赤石脂丸，可以說是集中體現了張仲景，擅用大辛、大熱有毒之品的一張方子，你看聯合用藥，把幾個熱性藥都放在一張方子裡，這是在全書裡面比較少見的，從方測證也說明，這是陰寒痼結日久，疼痛劇烈的一種表現，下面我首先來請大家看這個方子，烏頭赤石脂丸裡，有蜀椒一兩，一法二分，烏頭一分，是炮烏頭，附子半兩，是砲附子，一法一分，乾薑一兩，一法一分，這都是等量的，赤石脂一兩（一法二分），就是烏頭量小，特別是砲附子和炮烏頭在一起用，砲附子又加乾薑和蜀椒，這樣的辛、熱之藥，大辛、大熱之品聯合應用，協同發揮作用，所以溫陽、逐寒、止痛之力極強。關於赤石脂是在「固澀藥」裡面講的，赤石脂，比方我們《講義》也認為，它有收斂陽氣，固澀之性，這怎麼理解？我認為它固澀陽氣的作用，由兩個面向來體現，一個就是收斂，來防止陽氣耗散太過，第二就是有一種安心氣的作用，第二就是有一種安心氣的作用，這麼多的辛、熱之品，偏有毒性，所以用赤石脂，尤在涇在他的註解裡面說，“除了固澀陽氣的作用以外，取它安心氣的作用”，整個方劑的功效是溫陽、散寒，峻逐陰邪。因為陰寒之邪痼結在裡，經久不愈，那就得用大辛、大熱之品，這樣聯合用藥的情況是極其特殊的，故用丸劑，從小量開始，所以咱們若沒有這個臨床經驗，或這樣用藥的體會，這個藥方欲用湯劑得慎用，因為它是烏頭、附子聯合應用不說，還有乾薑、蜀椒，在《金匱》第十篇裡面，我們要講寒疝氣的腹痛劇烈，我們還能比較出來，他用附子，烏頭，乾姜是怎麼個情況，現在這個方子是聯合用藥，為了幫助大家理解、記憶，請大家看［選注］，101頁，烏頭赤石脂丸的選注，第一看《醫宗金鑑》的註釋，他說：“心痛徹背，背痛徹心，是連連痛而不休”，可不是一時的，是“連連痛而不休”，“則為陰寒邪甚，浸浸乎陽光欲息”，這是寒冷到什麼程度呀？形容見不著陽光的樣兒了，這是陰霾遮天的程度，這形容得很有意思，“非薤白白酒之所能治也”，咱們講栝薌薤白白酒湯，是治療胸麻痺病，心痛病的主方，但是它達不到那種力量，“故以烏頭赤石脂丸主之，方中烏附椒姜，一派大辛大熱，別無他顧，峻逐陰邪而已”，說得多形象，把迷四藥聯合「大辛大熱，別無他顧「，什麼也不想了，就是大辛大熱，峻逐陰邪。
       再下面，請看《壽世保元·卷五·心胃痛》，咱們不是講心痛病嗎？他說：“寒邪冷氣入乘心絡，或臟腑暴感風寒，上乘於心，令人卒然心痛，或引背膂”，“或引背膂”，現在咱們不是說心痛徹背，背痛徹心嗎？所涉及的病位在哪裡？心、胸部位，再加上肩、背部位，相互牽引，他說：“甚至經年不瘥”，經久不愈，總這麼犯來犯去，這是頑固性的陰寒極甚那種心痛，這種心痛包括胃痛，劇烈的胃寒疼痛都可以這樣考慮，“桂附丸西園屢驗”，這就是說它，有一個桂附丸驗方運用的體會，他說的：“本方再加官桂，蜜丸如梧桐子大”，就是說它是做成的丸藥，“丸者緩也”，所以就像附子理中丸，那個力量要比它可差多了，但是原方丸藥做的量，請大家看，烏頭赤石丸是：“上五味，末之，蜜丸如梧桐子大，先食服一丸，一天三服，不知，稍加服”，讓你在服用量上，一定要從小量開始，逐漸根據病情需要增減，它（《壽世保元》）說，這方若還不夠勁，再加上官桂，蜜丸，也是如梧桐子大，一次吃30個，這個量可比咱們書上，原方服用量大多了，“每服三十丸，溫水下，覺至痛處即止”，就是吃下去以後，疼痛馬上就止了，如果不止，還可以加到50丸，以知為度，止痛有效為止。「若是朝服，無所覺，至午後再進二十丸，若久心痛，每服三十丸至五十丸，盡一劑，終身不發，治心痛徹背如神”，我告訴大家要慎用量要小，要注意防止毒性反應，但是《壽世保元》給你介紹這方，如果還覺得力量不夠，還可以加官桂，在量上它告訴你梧桐子大，可以用到30～ 50丸，止痛力如神，這一定得看準，是陰寒痼冷的心痛，用以峻逐陰邪。
       以下我們對第九篇的內容作一下小結：
       小結
       胸麻痺心痛短氣病脈證治第九
       ┌概念：胸膺部滿悶馨塞，甚至疼痛為主症的一類疾病
       │病因病機：“陽微陰弦」－上焦陽虛，陰寒內盛
       胸│病機特徵：本虛標實，虛實夾雜（01、02）
       │主症：“喘息咳唾，胸背痛，短氣” （03）
       │主脈：「寸口脈沉而遠，關上小緊數（03）麻痺
       │辨證施治┬胸麻痺典型證候－栝蔞薤白白酒湯－宣甘通陽，豁痰下氣（03）
       │ │胸麻痺痰濁壅盛證－栝蔞薤白半夏湯－宣甘通陽，逐飲降逆（04）
       │ │胸麻痺氣結在胸證┬偏實－枳實薤白桂枝湯－宣道通陽，洩滿降逆（05）
       病│ │ └偏虛－人參湯－補中助陽，扶正固本（05）
       │ │胸麻痺輕證┬飲邪偏盛，兼見氣滯－茯苓杏仁甘草湯－宣肺化飲（06）
       │ │ └氣滯偏盛，水飲停蓄－橘枳薑湯－行氣化飲，和胃降逆（06）
       └ └胸麻痺急證－薏苡烏頭散－溫通止痛，除溫宣麻痺（07）
       ┌概念：指心下（胃脘部）疼痛為主症的一類疾病
       心│病因病機：「陽微陰弦」
       痛│辨證施治┬寒飲氣逆－桂枝生薑枳實湯－溫化水飲，下氣降逆（08）
       └ └陰寒痼結─ ─烏頭赤石脂丸－溫陽散寒，峻逐陰邪（09）
       首先說胸麻痺病的概念，以胸膺部滿悶悶塞，甚至疼痛為主症的一類疾病，在病因、病機上，第1條，透過「陽微陰弦」給大家概括16個字，叫做上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，麻痺阻胸陽，在病機特點上，實際上第2條它是強調標實為重，第1條，它特別強調了上焦陽虛為重的問題，因此胸麻痺病是本虛標實，虛實夾雜，作為主症，是以第3條的典型證候裡面提到的，主症：「喘息咳唾，胸背痛，短氣”，主脈：“寸口脈沉而遲，關上小緊數”，我們認為在臨床上以，“胸背痛，短氣”為辨證關鍵，也正像他在篇名裡所強調的，胸麻痺、心痛兩種疾病，短氣是胸麻痺的一個伴發症，或者是它的兼症，因此我們說主症、主脈，再加上主方，是對胸麻痺典型證候的一個綜合，這是重點論述的。
       在鑑識施治上，首先說胸麻痺典型證候，治以栝蔞薤白白酒湯，宣麻痺通陽，豁痰下氣，以“胸背痛，短氣”，和兼有“喘息咳唾”為標誌，胸麻痺痰濁壅盛證，用栝蔞薤白半夏湯，一定是在，栝蔞薤白白酒湯的基礎上加半夏，本方的作用是宣甘通陽，逐飲降逆，半夏的作用，逐飲降逆。胸麻痺的「氣結在胸」證，有虛、實的不同，實證用枳實薤白桂枝湯，是一種宣麻痺通陽法，是通法，著重於洩滿降逆，特別要請大家注意，去掉白酒加桂枝是為了平沖降逆，偏虛，是「塞因塞用」法的一種舉例，人參湯因為是理中丸變化而來，突出人參大補元氣的作用，所以名為“人參湯”，是屬於補法，補中助陽，扶正固本，我說前者是通法，宣麻痺通陽，現在補法，扶正固本。辨輕證是飲邪偏盛，兼見氣滯，用茯苓杏仁甘草湯，剛才我們已經用圖表作了比較，它宣肺化飲，氣滯偏盛，水飲停蓄，用橘枳薑湯，治在胃，行氣化飲，和胃降逆。胸麻痺的急證，第7條，薏苡附子散，應該是以炮附子為主藥，而薏苡仁為輔藥，而且這兩種配伍仍然是，「去性取用」的體現，達到溫通止痛，除濕宣麻痺，因此胸麻痺急證，是特指寒濕胸麻痺而言的。
       關於心痛一定要明確它疼痛的部位，是特指心下胃脘部，以疼痛為主症的一類疾病，在病因、病機的認識上，同屬於“陰微陰弦”，辨證施治上，寒飲氣逆用桂枝生薑枳實湯，溫化水飲，下氣降逆，治療陰寒痼結的心痛，“心痛徹背，背痛徹心”，這樣一個劇痛、急痛，經久不癒者烏頭赤石脂丸，一派大辛、大熱之品，有炮烏頭，砲附子，乾姜之後還有蜀椒，一派的大辛、大熱之品，聯合應用，協同發揮峻逐陰邪的作用，所以加赤石脂功效溫陽散寒，峻逐陰邪。整個九條原文，大體上是這樣的內容。
       下面我來講一下，和近代醫學溝通的問題，包括如何消化我們這篇所講的內容。最重要的是圍繞著第九篇，關於胸部麻痺、心痛的理論，和它的治法方藥，談治療的問題。第一個就是有關臨床表現的問題，《金匱》提出典型證候，主症、主脈、主方，其中辨識關鍵，強調胸背痛、短氣。作為近代醫學所指的冠心病，它就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，的簡稱，咱們都知道冠心病了，具體來說，就是由於供應心臟營養物質的血管，冠狀動脈，發生了粥樣硬化，它是一種斑塊樣的病變，斑塊樣的病變，如果堆積在冠狀動脈的內膜上，久而久之，越積越多，就使冠狀動脈管腔嚴重的狹窄，甚至堵塞了，就導致心肌的血流量減少，供氧不足，因此臨床本病所見的一些症狀，都認為是心肌缺血性的表現，比方症見胸悶、憋氣，心絞痛、心肌梗塞，甚至猝死，這一系列症狀都由輕轉重，由局部再擴展到周圍，是一系列的缺血性表現，因此冠心病在西醫學裡，又稱為缺血性的心臟病。如何辨識心絞痛，和原文相聯繫，我跟大家說一下，心絞痛它是一組症狀，是冠心病造成短暫性心肌缺血的，一種表現。所以冠心病最常見的臨床表現，可以按照我們《胸麻痺心痛》篇，所講的辨證施治內容，進行辨證施治，也就是說不同人在發病的時候，疼痛的形式不完全一樣，但是對於同一個患者，在一段時間裡，症狀發作的前後出入不是很大，由於非常相像，所以你在接觸病人的時候，問診的重要性是不可忽視的，問他什麼呢？首先就是應該問他的疼痛部位，大部位心絞痛患者的，疼痛部位，都是在前胸，或者偏左，也可以表現為頸前部偏上的位置，頸前部的疼痛，範圍小的，大小可以是一個拳頭左右，因為心臟本身就是相當於自身的一個拳頭大，它放散性的疼痛，有的小於拳頭大，這位置我說了，在前胸，可以稍微偏左，還可以稍微偏上，勁前部位，脖子下，也可以大成一片，遍及全胸，這是不同情況，「因人而異」。當然也是跟他病情的程度相關的。第二要問他疼痛的性質，心絞痛是一種鈍痛，或者伴有壓迫感，或者是一種憋悶或阻塞感，我說的壓榨感、緊箍感，那就是患病比較重了，一般都是憋悶的感覺，這是有關疼痛的性質，也有的人感覺，是緊縮的同時有一種熱灼感，所以有的人主張，用小陷胸湯也可以，連、夏、蔞，那得看舌質、舌苔，包括體質，重複發作的話，他可以伴有大汗出，甚至有的人就覺得有一種瀕死的感覺，這就是程度比較重，你不要忽視，一定要問，用心電圖或小功能的檢測追蹤。第三就疼痛持續時間的問題，心絞痛發作由輕到重，之後逐漸緩解，有的就持續3、5分鐘，如果發作超過15分鐘，就應該注意到防止心梗的發生，得引起重視了。第四是誘發因素，有的是因為過勞，體力活動是最常見的誘因了，也有的是因為寒冷刺激，天冷，有的時候他自己覺得他穿得不少，但是還冷，非常敏感，因為內裡是陰寒之邪乘踞於陽位，所以內外一相應，等於加劇了寒邪麻痺阻胸陽的情況，還有一個誘因是飽餐，飲餐為什麼對心臟有影響呢？因為血都集中到胃了，尤其咱們吃完飯以後，為什麼不要馬上劇烈活動？就是要把這麼短暫的，供血機會給胃，減輕心臟的負擔。酗酒，這也是一個誘發因素，吸煙，當然有的說少量的吸煙，或者他就有吸煙的習慣，但是這有的時候，也會成為一種誘發因素，過度不行，什麼都是太過，不可。還有就是不良的精神因素刺激，激動、生氣、煩惱、憂愁，這都是誘發因素。所有的病人，你若問他，都是事出有因的，他都能夠講這次發作的原因是什麼，所以在你問診的內容裡面，一定要注意以上幾點，這樣可以幫助你掌握發病規律，對於治療和預防提供依據，再一個就是細心總結發作前的預兆，到底是什麼症狀，可以幫助患者分析，讓他在護理、生活起居等等，各方面註意，對防止發作很有好處。
       另外在有指導性意見這方面，第一問一下病人，是停止活動以後症狀就能緩解，還是需要坐起來，需要用救心丸或者什麼速效的藥物，這就表示疾病程度的輕、重，可以透過藥物來提示你，再有比方說舌下含硝酸甘油1、2片，1片3mg，2片就是6mg，如果在1到3分鐘內可以使症狀緩解，也證明他的病情，還是屬於允許中藥觀察的，你一定堅持透過中藥的辨證施治以後，使他含服的硝酸甘油片逐漸撤掉，只有當緊急情況下隨身攜帶再使用。對於縮短病程，緩解症狀，中、西醫合治很有好處。我還想說一個應當注意的，就是過勞引起的心絞痛，也可以叫做勞累型心絞痛，輕的話，他自己就知道，馬上休息，不要焦急，躺下，最好是半臥位，或者是坐位的形式比較合理，這樣就是比較輕的證了，再重的話，就是自己配合中藥，象速效救心丸，西藥如硝酸甘油，那就警示他，從現在開始注意休息，配合中、西藥治療，可能很快地就能夠改善，緩解症狀，還有一類就是屬於不穩定型的心絞痛，多在安靜的時候發作，夜間睡覺好好的，或者就是安靜的時候，誰也沒惹著他，他突然就覺得心前區不舒服，憋悶或怎麼的，也有的患者，就是服用了硝酸甘油，效果不顯著，這就叫做「不穩定型心絞痛」。不穩定型心絞痛，原因就是缺血、缺氧，這必須得經過中、西藥兩法去治療，不能忽視，還有我認為就是心絞痛發作，比方說症見神疲、乏力，胸悶、疼痛，就是我要講的人參湯證，這是本虛，就是緩解期也好，或者疼痛，經過休息好像能緩解，這樣就“緩同治其本”，一定要用人參湯這樣的治法。如果是牽引性疼痛，而且舌質、舌邊都出現瘀點、瘀班，舌質紫了，僅用「宣麻痺通陽」法，「栝蔞薤白三方」的加減，力量已經不夠了，應該再增加活血化瘀法，這種情況我覺得從臨床上體會，第一標本兼治的話，一定得在補氣的基礎上，再化痰，就是透過宣麻痺通陽法，標本兼治了。如果有氣滯，因為我已經說了，粥樣硬化的變化，是一種斑塊形式，而我們的化痰藥，恰恰對它的斑塊有一種溶解的作用，可以祛除這種斑塊，因此，能夠改善血管內膜粥狀硬化的病變。如果氣滯達到血瘀的程度，當然我們說氣虛也影響血行，因此在補氣的基礎上，加上活血化瘀藥，活血化瘀法，近年來，對於王清任的血府逐瘀湯的應用，可以說若增減合理，療效非常顯著，實踐也證明了只化痰不祛瘀，或者一味的活血化瘀，都會造成氣的更傷，氣的更虛，因此最好是標本兼顧，當然緩解期或是標實不重的情況下，就是標本兼治或者是痰、瘀共治，嚴重的話，比方我說的心前區疼痛，心絞痛比較明顯的情況下，急則治其標，不要著急去補，只補不利於宣麻痺通陽。
       下面我來說一下，「活血化瘀」法的代表方。血府逐瘀湯的應用，血府逐瘀湯原方是這樣的，桃紅四物湯，四物湯裡面生地改成熟地，赤芍用的是白芍，再加上桃仁、紅花，另外行氣的藥，用了象枳殼，包括桔梗，載藥上行，還有柴胡，因為這“胸膺部”涉及到“兩脅”，所以血府逐瘀湯對於心絞痛較適宜，另外特別用了牛膝，牛膝這個藥，也能夠引血下行，引藥下行，血府逐瘀湯，我說它有利，就是從方劑組成上看很合理，特別是「通治一切氣滯血瘀的要方”，治療冠心病，因為我們已經分析了，張仲景對發病的因素考慮，一定是胸陽不振為主，“上焦陽虛”是胸陽的不足，胸陽的不振，作為“陰寒內盛”，是寒凝氣滯，當然要導致瘀血，所以儘管他在本篇裡面，沒有提示活血化瘀的法則以及代表方，但在十一篇裡面，有關“肝著”的命名，以及旋覆花湯的作用，實際上也可以說是補充的活血化瘀法，此法也可以是，用於《胸麻痺》篇的治法，不是說近代醫學或者中西醫結合，才考慮到應該用活血化瘀法，張仲景的活血化瘀法，包括胸脅的病變，包括在「肝著」裡面，所論述的證候，在十一篇我們再講。
       現在我來說血府逐瘀湯的應用，應用到冠心病的心絞痛治療上，應該去掉赤芍或白芍，即不用芍藥，去掉生地、甘草，這就是減去其滋膩之性，因為陰寒之邪導致氣滯血瘀，只能用“溫通法”，你不管是用宣甘通陽法，還是用人參湯的扶正固本法，包括芳香溫通止痛法，一定要避免滋膩陰柔之藥，應該去掉這些藥，加象栝蔞、薤白、桂枝等藥，因為原方裡面有桔梗、枳殼，所以栝蔞、薤白、桂枝不可缺少，如果說為了加強止痛作用，活血藥可以加失笑散（蒲黃、五靈脂），生用，活血化瘀，因為原方裡面已經有桃、紅了，加上蒲黃、五靈脂，生用，起到活血化瘀的作用，為了取其芳香溫通的作用，臨床上我願意用檀香，檀香這味藥，你可以在方劑裡面寫上檀香10克，後下，在湯劑裡面檀香一定後下，保證它的芳香氣味，不要令其完全揮發掉，它的止痛作用非常好，可惜檀香的假藥太多了，如果是真的檀香，就應該象咱們使用的檀香木扇子，一扇，非常香，顏色稍微有一點兒粉紅色，那才是檀香木，才能有芳香溫通止痛力，還有願意用的話，就用「活血而不留瘀」的三七粉，三七粉，你可以用1錢到2錢，末，沖服，湯劑沖服三七，我覺得是對血府逐瘀湯，包括我們今天所學的這些法則的，一種活學活用。
       我上次講“男子五八腎氣衰”，年過四十，“陰氣自半也”，所以他胸陽本身就顯得不振、不足，或者陽虛，“陽虛因寒血必凝” ，就是這種瘀血產生的原因。“陽虛因寒血必凝，陰虛因火血必滯”，這兩句意思就是說，一般氣滯則血瘀，若形成血瘀的狀態，作為陽虛而寒，陰虛而熱也同樣可以導致，血凝、血滯，因此活血化瘀法一定要配合應用，至於到底用哪些活血化瘀藥，用多大量、用多少味，這就要根據實際情況，比方說上海有的專家提出的，咱們據仲景理論提到的是宗氣，胸中的陽氣，從中焦而治，來解決胸中大氣運轉，根據剛才我說的，「五八腎氣衰」的問題，他（上海專家）認為，應該從補腎入手，或是補益心腎，再加上宣麻痺通陽法的祛痰，活血化瘀法的祛瘀，這也是從理論上，在仲景學說的基礎上進一步的發揮。象「宣道通陽」法，以栝蔞薤白白酒湯治療，認為儘管栝蔞是偏寒、涼之性，甘而微寒，但是有白酒、蹠白，包括桂枝、半夏這一類溫通的藥物，它可以同樣令心氣內洞，所以使胸麻痺病、心痛病，特別是胸麻痺病，治療心絞痛的一些臨床主症有特效。
       下面我再談的一個問題，是關於胸麻痺、心痛病人的舌、脈問題，我在《新醫藥學》雜誌（1978.4）和《新中醫》雜誌上（1974.4），看到的岳美中經驗，這些年來，我就一直按照他們所說的舌、脈，注意觀察，現在提供給大家臨床參考。第一個關於舌苔的問題，胸麻痺病、心痛病，屬於「陽微陰弦」這樣的病機所主，舌苔應該是白苔作底兒，因為它是陰寒之邪的標誌，所以一定是白苔，表示是濁陰上乾於清陽之區，白苔作底兒，上有一層薄黃苔，但是這種薄黃苔一般多滋潤，它是欲陽化的假象，不是實熱證標誌，所以那天我講關於我看到的，陽虛發熱、氣虛發熱的病例，她也是舌質淡、苔白，但上面有薄黃苔，甚至有「膩」苔的那種感覺，那是假象。第二就是呈現黃苔的問題，呈現黃苔怎麼理解，認為是陰邪乘踞陽位所致，剛才我提到了陰邪，就是寒溫之邪乘踞陽位，是一種表面陽化的徵象，也可以說是陰濁逼胸中陽氣上騰，因此叫做“表面陽化”，是一種浮陽外越的現象。這種情況也說明，作為他本身的陽氣虛弱，或者衰弱，無力驅除陰邪，所以就得依賴溫陽、助陽、通陽的，一系列藥物來廓清陽位，令他上焦陽氣不足，或者說陽氣虛衰，陽虛的情況得到糾正，如果你錯誤地把這種黃苔，誤認為是實熱所致，用苦寒藥、清涼藥，那就「差之毫釐，謬之千里」了。現在我們說，整個複習張仲景的第九篇，特別是烏頭赤石脂丸，你看用藥都到什麼程度了？聯合用藥，大辛、大熱之品，所以這一點不可不知，學完第九篇，舌質、舌苔，特別是這種薄黃苔的假象，一定要識別，千萬不能見苔黃就清熱，就用清涼苦寒之劑，那是「差之毫釐，謬之千里」了。第三，舌質給你的資訊非常重要，現在我覺得比較資深的一些西醫同志，心血管疾病的專家們，他也跟咱們中醫一樣，注意學習看舌質、看指甲，就是微循環的研究，他已經注意到了，甲皺微循環也是這樣，看他微血管的變化，因此動脈硬化，不要只看到冠狀動脈的硬化，大、中、小血管的硬化狀態，都要影響到血管循環，但我們為了講胸麻痺病，心痛病的典型證候，特旨心絞痛和它的相互關係，舌質紫暗，舌邊有瘀斑或者是瘀點，這當然不僅僅是在，心絞痛、冠心病的病人，婦科病人更是，好多病例非常典型，他自己大概對症狀都，描述得不很清楚，但是你一看舌質，提示有瘀血，你就可以應用活血化瘀藥，有時候患者舌面上見瘀點，舌面，不是說非得是舌質紫，口唇紫，有的是在舌邊上，一塊成為瘀斑，挺大一塊，在兩側或者是一側，有的就在舌尖，很小，還有的在舌面上出現瘀點，這都是診斷的標誌。用藥的指徵。這個也請大家注意，因為它舌像不只幫助你診斷，同時也等於幫助判斷臨床療效，比方用了一周或兩周中藥，你看他舌的紫色，是否變為淡紫、發暗，顏色輕淺不輕淺，那個紫斑或瘀點大小，或減少的程度，指導你臨床用藥，這是咱們中醫的一個臨床思維方式，或者說是辨證施治的技術手段，這是我們特有的，一定要繼承下來。
       關於脈法的問題，我覺得他（仲景），用「陽微陰弦」來概括，非常切合實際，它提示的是病機，是用脈象來論述病機的，這個脈象，它也很說明問題的，比方說常見的滑脈，實際上是平均動脈壓增設的表現，作為微脈，正好是一個相反的情況，它實際上也是標誌著，心臟這個泵的功能低下，沒有力量，脈道鼓動無力，所以“微微癟癟乎”，摸不清，虛弱。弦脈，反覆強調，我說弦脈是陰脈，實際你若一摸那脈，弦脈好像弦一樣，它又能拉起，好像是有力量，為什麼還說它是陰脈呢？這如果從臨床的心電圖上，相對應來看，這類的病人一般都心功能低下，所以弦脈，它儘管是標誌著動脈血管內的，壓力和阻力增高，但是從病情和心電圖，所顯示的情況來說，就是心臟功能低下的表現，這個我們應該要注意。關於沉遲的脈和心率加快，昨天結合原文分析我已經說過了。
       基本的治法，張仲景在治法上歸納為三大類，1.“宣麻痺通陽”法，栝蔞薤白三方，現在我們來說一下“栝蔞薤白三方”，怎麼來理解，怎麼來鑑別。首先說「三方」的方藥組成，栝蔞、薤白、白酒三藥組成的主方，它的功效一定是宣麻痺通陽，豁痰下氣，或者說豁痰利氣。證候，一定是它（胸麻痺病）的典型證候，包括它的主症、主脈，那就是胸背痛，短氣兼喘息咳唾，栝蔞薤白半夏湯，是在原方基礎上加半夏，為了幫助大家記憶，我說是過多“痰飲為之援也”，源源不斷的飲邪在增加，所以一定要認識到，它的病機也好，證候也好，是屬於痰飲壅盛所致，其表現比前一證加重在什麼上呢？一個是從“喘息咳唾，短氣”發展到“不得臥”，從“胸背痛”發展到“心痛徹背”，因此要加上半夏，本方取其宣麻痺通陽，逐飲降逆的功效。枳實薤白桂枝湯，一定要把白酒減去，加上桂枝，就是不需要白酒再去行其藥勢了，要把它氣逆的問題予以糾正，就得用桂枝，發揮平沖降逆的作用。關於洩滿降逆的問題，我請大家看一下書上的［選注］，在97頁，唐容川的《補正》，他給張仲景的宣麻痺通陽法的三方，作以總結，看看說得多好，「用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥，觀仲景此節用藥，更知義例嚴密，不得含糊也……故但解胸痛，則用栝蔞薤白白酒”，要解決胸背痛，什麼方呢？栝蔞薤白白酒湯主方，“下節添出不得臥，是添出水飲上沖也，則添用半夏一味以降水飲”，和我講的一樣，但他是用他的話說的， “再下一節又添出胸痞滿”，也可以說胸痞悶，“則加枳實以洩胸中之氣，脅下之氣亦逆搶心，則加厚實以洩脅下之氣”，等於把枳實和厚實，怎麼加的加以說明，誰來洩胸滿呢？枳實，誰來洩腹滿呢？就是厚實，張仲景凡用枳實、厚實，就是這麼區別的，用枳實，比方我剛才說的血府逐瘀湯，它用的是枳殼，你也可以改用枳實，因為它枳實洩胸滿效果非常好，洩腹滿就是用厚實，將來我們講第十篇的厚朴三物湯，包括小承氣，厚實的用意仍為洩腹滿，這裡他（唐容川）為了解釋氣逆，是從脅下氣逆，他認為脅下的腹滿應選用厚實，接下來說：「仲景凡胸滿均加枳實，凡腹滿均加厚實，此條有胸滿，脅下逆搶心證，故加此二味，與上兩方又不同矣……讀者細心考求，則仲景用藥之通例，乃可識矣”，好像他給咱們講了一次，「三方」的比較，講得很清楚，所以作為枳實薤白桂枝湯，去白酒加桂枝，以及加用枳實、厚實的道理，就因為它是氣滯實證，不僅有胸甘典型證候，還有胸滿，脅下逆搶心，所以總和起來，是「宣麻痺通陽」法裡面，兼有洩滿降逆的作用。
       昨天我簡單地給大家說了一下，就是整個第九篇裡面，講胸麻痺的七條，包括我們今天講的薏苡附子散的，「溫通止痛」法，包括近代，再加上一個芳香溫通止痛法，作用力就更顯著了，所以在臟腑辨證裡面，《胸麻痺》這一篇作了一個很好的示範，這辨證施治的一般規律，在辨病與辨證相結合的地方，特別是從辨證入手，首先辨虛、實，第1條講的是本虛標實，以本虛為重，所以說責其極虛也，是上焦陽虛為主、為重點。第2條，他又強調，很平常的一個人，突然“短氣不足以息”，現在我們看到了，“短氣不足以息”，儘管是一個突發的現象，病人感覺不舒服了，還是《胸麻痺》篇裡面，最輕淺的一人症狀，但是也是一種「標實」的標誌，所以首先辨虛、實，具體出方的話，氣滯實證，「宣麻痺通陽「法裡，選洩滿降逆的枳實薤白桂枝湯主之，而本虛，“塞因塞用”，不能被假象胸滿氣逆所迷惑，還得以補法來治其胸滿，所以叫“塞因塞用”，人參湯主之，這是辨虛實的典型例證，我們叫做“同病異治”，這個原因大家很清楚，辨輕、重，那就是胸麻痺的輕證，就是：“胸中氣塞、短氣”，也是短氣，但是有胸中氣寒的情況了，比單一的短氣又重一點兒，但比起胸麻痺整個的變化情況，它是為輕證，它要辨病位，在肺的話飲邪重，由於飲邪阻滯氣機，痰飲阻氣，所以用茯苓杏仁甘草湯，在胃，就是胃氣不降，由於氣滯而導致飲停，就用橘枳薑湯了，這是辨輕、重，辨認、急，人參湯，認為是緩，為「扶正固本」法的代表方劑，在發作後、症狀緩解以後，人參湯為主，補益當中，你再看是用祛痰藥，還是用活血化瘀藥，今天我講完之後是這樣，補氣的同時，或者兼以化痰、或者兼以活血。作為急證發作的時候，那就是用薏苡附子散，特別是炮附子的量，一定要大於薏苡仁，薏苡仁的作用，因為它的寒涼之性，必須依靠砲附子來佐制它，“去性取用”，取砲附子的大辛、大熱之性，來針對寒濕之邪，驅寒止痛力特別強，而薏苡仁能夠祛除濕邪，同時能夠舒緩筋脈拘急攣痛，如果覺得薏苡附子散對於急痛，緩解力量不夠，甚至於對於心痛的那種，「心痛徹背，背痛徹心」部位擴大，而且經久不愈，他（仲景）交給你的是做成丸劑，“丸者緩也”和“散者散也”，這在速效救急和“丸者緩也”在不傷正的情況下，緩緩圖之，還取其峻逐陰邪的作用，就是烏頭赤石脂丸。烏頭赤石脂丸的應用，這是辨認、急，在病位的問題上，請大家注意，“胸膺部”，首先栝蔞、薤白、白酒、桂枝，也可以考慮如果延及到，胃和兩脅的時候，有桂枝不說，還得加枳實、厚實，枳實，偏於治胸滿，厚實偏於治兩脅滿悶，以及腹滿，如果偏於胃脘、心痛的話，就是用生薑、枳實、半夏，包括烏頭赤石脂丸裡，那些川椒、乾薑等藥，這就是對於，心下、胃脘部的疼痛治療特色。
       我再想說的，剛才課間有同學也問我，甘草的應用問題，九條原文裡，只有兩方應用了甘草，一個是人參湯用甘草，一個是茯苓杏仁甘草湯用甘草，全都是病位在胸膺部，是指胸膺部的病情，而且，什麼時候才用到了甘草？是疼痛由胸膺部牽引到心下，涉及到胃的時候才用了甘草，比方說人參湯，治在中焦，要解決「胸膺部」的問題，所以是參、薑、術、草，一定要解決胸膺部的問題，要從中焦而治，涉及到心下，涉及到心痛，或者說胃的寒飲比較重的時候，適當加用甘草，所以他不用炙甘草，甘草的量不要大，他是為了振奮陽氣才用的，因為振奮陽氣才有利於化除飲邪。我想比方說梅核氣病，治療梅核氣病，在《婦人三篇》的，《雜病》篇裡面，提到半夏厚朴湯，你看梅核氣病位就在咽喉部位，也算胸膈以上的病變，半夏厚樸湯，他用蘇葉，卻沒用甘草，因為那個病機上，也叫做痰氣鬱結，因此這也等於幫助我們理解，為什麼不用甘草，儘管是陰寒之邪，甘草還是為緩，因此我在講化瘀方裡的血府逐瘀湯，也是要把甘草、生地，包括芍藥這樣酸斂陰柔的藥物去掉，就是要有利於除陰寒之邪，它也是從仲景論述本篇內容，而得到的啟發。
       在應用辛熱之品上，他有層次之別，你看薤白、白酒效果不行的時候，用桂枝，桂枝不行的話，就是用砲附子，砲附子不行了用烏頭，都是同一類的藥，但是他區別使用。烏頭覺得單獨用還不夠勁，蜀椒、乾薑、砲附子聯合應用，這是很有啟發的，因此我覺得像我剛才介紹的，“哭來笑去散”，它為什麼對於治療急痛也有效？其中它也用溫通的藥物，再加上芳香的藥物，比方良薑、蓽茇，是不是溫通的藥物？溫中祛寒的。還有像我提到的檀香、降香，蘇合香、冰片，都是芳香開竅藥的應用。
       活血化瘀藥，我覺得目前臨床上，比方說劑型改革成功的，如複方丹參片，複方丹參片的藥物組成，請大家注意，就是丹參、三七加冰片，三味藥組成的。現在能夠把它做成複方丹參滴丸，它是提取物，量的比例是咱們國家保密的了，但是藥物組成，請大家看，和我今天所講的基本治法，一致不一致呢？一致。所以不管是從新藥的開發上，還是劑型改革上，張仲景都給作了示範，包括給藥途經的“菖蒲硝化鼻”，“桂屑著舌下”，現在我看有的人搞發明創造，做一個胸袋挎在脖子上，在心前區，既能夠嗅到，也試圖從心前區的，皮膚吸收藥物，當然這都是具有創意的一些方法，還有待於臨床實踐來考證。
       下一堂課我們講第十篇，

王雪華講金匮要略-第40講 第九篇：胸痹病證治（3）

 

王雪華講金匮要略-第40講 第九篇：胸痹病證治（3）

黑板
胸痹心痛短氣病脈證治第九
第7條 論胸痹急證治法 （芳香）溫通止痛法
緩急： （1）時緩時急
（2）急證，見四肢抽搐，口眼引縱
（3）治法：緩解其疼痛症的治法
從方測證：<機>寒濕胸痹 乘踞陽位， 胸陽痹阻，不通則痛
痛：劇烈，急重
<方義>炮附子──辛熱之品，祛寒止痛↑
去性取用 薏苡仁──取┬緩解筋脈拘攣以止痛
└ 除濕作用
哭來笑去散：荰茇、良薑、元胡、檀香、細辛、冰片
第8條
<機>寒飲┬心中痞：寒飲內停，胃氣不降（利）
氣逆│諸逆：指氣逆搶心，乾嘔，氣塞
└心懸痛：牽引疼痛
<方義>桂枝：溫陽散飲，平沖降逆
生薑：和胃降逆，化飲止嘔
枳實：行氣泄滿
條9條
心痛徹背，背痛徹心 心胸部位┬相互牽引
肩背部位┘劇烈疼痛
兼：四肢厥冷，脈沉緊
<機>陰寒痼結

同學們好，我現在開始上課，上一次課我把，《胸痹心痛短氣病》篇，前面的六條原文講完了，我想特別是第5條和第6條，是一證兩方，體現“同病異治”的原則，作為本科學生，在學習完這兩條原文以後，必須得明確，什麼叫“同病異治”的原則，怎樣體現的？ 如果舉例來說，一個是“枳實薤白桂枝主之，人參湯亦主之”，另一個是“茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之”，所以下面我們來看一下，枳

實薤白桂枝湯證，和人參湯證的異同點。

枳實薤白桂枝湯證與人參湯證的異同點
病
機
同
氣結在胸
異
陰寒之邪偏盛，停痰蓄飲為患
中焦陽氣虛（衰）弱，無形氣痞

症
狀
同
胸背痛，短氣，喘息咳唾+心中痞氣，胸滿，脅下逆搶心
異
腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊
四肢不溫，倦怠少氣，舌淡，脈弱而遲
治法
宣痹通陽，洩滿降逆，
補中助陽，扶正固本
藥物
瓜蒌，薤白，桂枝，枳實，厚朴
黨參，干薑，白術，甘草

枳實薤白桂枝湯證與人參湯證的異同點比較，在病機上都是相同於“氣結在胸”。 不同點，枳實薤白桂枝湯證屬於陰寒之邪偏盛，停痰蓄飲為患，我講屬於氣滯的實證或者重證，標實為主。 人參湯證屬於中焦陽氣虛弱，重則中焦陽氣衰弱，為無形氣痞為患，因此它偏於本虛。

臨床癥狀，相同點都是具備胸痹的典型證候，胸背痛，短氣，喘息咳唾，包括寸口脈沉而遲，關上小緊數，現在要加上的就是氣結在胸，造成的“心中痞氣，胸滿，脅下逆搶心”，有氣滯、氣逆的表現，不同點就是它們所兼有的症，恰恰是臨床診斷的一個關鍵處，必須兼有氣滯實證，比方說腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊等， 屬於枳實薤白桂枝湯證的，辨證要點，作為人參湯證就是兼有四肢不溫，倦怠少氣，舌淡，脈弱而遲等等。

關於在治法上，枳實薤白桂枝湯它體現的是宣痹通陽，洩滿降逆。 人參湯，因為它是理中丸，這個方子為了突出人參的，大補元氣的作用，因此是補中助陽，扶正固本的功效，請大家注意補中助陽的道理，治在中焦，實際要解決大氣運轉，胸中宗氣的問題。

關於藥物組成，枳實薤白桂枝湯為什麼要去掉白酒？ 因為有氣逆的問題，藥性不需要白酒的行散了，為了平沖降逆選用桂枝，為了洩滿降逆用了枳實、厚樸，參、姜、術、草仍然是治在中焦，解決扶正固本的一個作用。

下面我們再來比較一下，茯苓杏仁甘草湯證與橘枳薑湯證的異、同點：
茯苓杏仁甘草湯證與橘枳薑湯證的異同點
病
機
同
飲阻氣滯
異
痰飲內阻， 上乘於肺
水飲停蓄，胃氣不降
症
狀
同
胸痹輕證，以胸中氣塞，短氣為主症
異
咳逆吐涎沫，小便不利，短氣明顯
心下痞滿，嘔吐氣逆， 氣塞症明顯
治法
宣肺利氣化飲
溫胃理氣散結
藥物
茯苓，杏仁，甘草
橘皮，枳實，生薑

仍然從這麼幾個方面來進行比較，在病機的相同點上都屬於飲阻氣滯，所不同的，就是我們昨天所講的病位差異，比方茯苓杏仁甘草湯證，它是痰飲內阻，上乘於肺，而橘枳薑湯證病位在胃，水飲停蓄，胃氣不降。

癥狀上的異、同點，相同點都是屬於胸痹的輕證，以“胸中氣塞，短氣”為主症，不同的地方，作為茯苓杏仁甘草湯證，因為它是以水飲偏重，咳逆，吐涎沫，小便不利，短氣症明顯。 橘枳薑湯證，心下痞滿，嘔吐氣逆，氣塞症明顯。

所以茯苓杏仁甘草湯證，與橘枳薑湯證的比較異、同點，我再說一下，病機上相同點同為飲阻氣滯，不同點，就是茯苓杏仁甘草湯證是痰飲內阻，上乘於肺，等於把病位確定在肺上，橘 枳薑湯證是水飲停蓄，胃氣不降，病位在胃，癥狀的相同點都屬於胸痹的輕證，以胸中氣塞，短氣為主症，不同點，茯苓杏仁甘草湯證見咳逆，吐涎沫，小便不利症，以短氣明顯，橘枳薑湯證是心下痞滿，嘔吐氣逆，以氣塞明顯，所以它突出的條文裡，“胸中氣塞，短氣”，偏重於在肺的，短氣明顯，在胃的，氣塞明顯。

治法上，茯苓杏仁甘草湯體現的是宣肺，利氣化飲，而橘枳薑湯是溫胃，理氣散結，藥物的組成和方名相同，茯苓杏仁甘草湯突出淡滲利水，化飲，來達到降逆的作用，而橘枳薑湯是理氣和胃止嘔，它就是止嘔來洩滿散結。

通過這兩個表格的分析、比較，使我們再一次明確，“同病異治”的原則是什麼，我曾經給大家概括，同一個疾病，由於發病的時間、地域，包括季節的不同，個體差異，再有是疾病發展的不同階段，那麼多的不同，關鍵是同一個疾病，病機不同，證候不同，因此治法不同，這就是同一個胸痹，在病機上的差異，證候上就有區別了， 所以治法也不同。

接下來講第7條：
“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。” （一類）
這是對於胸痹急證的治療辦法，請大家看「胸痹緩急者」，第7條說「胸痹緩急者，薏苡附子散主之」，「緩急」的含義是什麼？ 有三個意見，第一，認為本病屬於發作性的疾患，時緩時急。 第二，認為是胸痹的急證，也有一類認為，就是發作的時候出現四肢抽搐，口眼引縱，這個急證就是很嚴重的了，我們看有一些非常危重的病人，特別是出現心房纖顫，心臟本病的嚴重情況出現，這是標誌急證發作。 第三，提出治法的問題，對胸痹急證要進行救急，緩解其疼痛，提出薏苡附子散主之，是來緩解胸痹發作的急證，這是對於緩急的三種不同意見，第一指出時緩、時急，是一種 發作性的疾患，第二認為在急證嚴重出現的情況下，可以見四肢抽搐，口眼引縱症，第三認為是提出救急的治法，比方說薏苡附子散，我認為，這三條意見都應該包含在其中的，假設說沒有出現到，口眼引縱的嚴重程度，心前區的急痛需要薏苡附子散來救急，這是沒有矛盾的。

在病機上怎麼理解？ 就得從方測證了。 從方測證，一為炮附子為主葯，它是辛熱之品，大辛、大熱之品，在開始講《緒言》的時候，我曾經舉例，就是關於附子、烏頭的應用，仲景他是怎麼個用法，即回陽救逆一定要用生的附子，而且要配干姜，發揮其大辛、大熱，回陽救逆的作用，如果是止痛的話，作用好，就是選用炮附子，現在我們說，辛熱之品的炮附子為其主藥，在這裡面起什麼作用？ 就是祛寒止痛力，而且這個作用力是很大的，首選炮附子，而且用量上，請大家看是10枚的炮附子，所以祛寒止痛力很大，那麼薏苡仁15兩，它性味上偏寒涼，但是它性味偏寒涼，和寒邪上乘於陽位，這在治法上有矛盾，對不對？ 在配伍上要「去性取用」，取它什麼作用呢？ 第一緩解筋脈拘挛以達到止痛作用，就是和炮附子是一種協同作用，是相輔、相成的作用。 第二取它什麼作用呢？ 就是它本身，我們在麻杏苡甘湯的學習過程中，講它有很好的除濕作用。 所以這種配伍仍然是「去性取用」，依靠炮附子的大辛、大熱之性，來牽制薏苡仁的寒涼之性，取它的什麼作用呢？ 兩個方面，作為胸痹的急證發作的時候，第一緩解經脈拘攣，假設說見四肢抽搐，口眼引縱，炮附子一定要大量而且為其主藥，再就是取它的除濕作用，從這樣的分析我們可見，有陰寒 之邪，特別是濕邪，所以這是一個從方測證，知道它的病因病機，體現的是寒濕，是寒濕之邪阻遏胸陽，因此疼痛為劇，為急，因寒濕為重，當然整個來說都是陰寒之邪，在它急證發作時， 就是屬於寒濕乘踞陽位，這個疼痛的程度，是劇烈的，是急重的。 這就是在我們前面所講過的，“陽微陰弦”總的病因、病機，叫做“上焦陽虛，陰寒內盛，陰乘陽位，痹阻胸陽”，而這一條裡面，所體現的是寒濕之邪乘踞陽位，胸陽痹阻，不通則痛，疼痛的程度劇烈、急重，所以用薏苡附子散，薏苡附子散就具有一定的急救作用。

再加上我們在開始請大家看[雜療方]裡面，它有菖蒲末的一種搐鼻法，還有著於舌下的桂屑，這都可以放在本篇急救法里，屬於張仲景的一些治療思想集中體現，看看第7條，講的是程度，我最後再給大家看一下這個。 書上，首先來看一下，就是在[釋義]的最後那一段，方中重用炮附子溫里祛寒、通陽止痛，薏苡仁除溫宣痹，更能緩解筋脈拘攣，二藥共合為散，以應急，就是說在劑型上，前面全是湯劑，唯獨這個是散劑，散者散也，一攜帶方便，二取其速效，所以這個在劑型上很有啟發意義，再一個就是這兩個藥合起來，叫做“溫通止痛”法。

到此為止我現在已經講了三種治法了，是張仲景原著裡面給我們體現的，第一叫做“宣痹通陽”法，栝蒌薤白三方，栝蒌薤白三方 怎麼樣比較，想一想，我等一會在[按語]裡面給大家集中體現，「宣痹通陽」法，栝蒌薤白三方，昨天我講的過程中，已經給大家作分析了，第二個就是人參湯所體現的，叫「扶正固本」法， 這尤其是講一證兩方的時候，我說標實可以用枳實薤白桂枝湯，宣痹通陽，洩滿降逆，當一緩解以後，扶正固本，用人參湯，也可以標本兼顧，兩方合用，這是溫、通兩法並用，因此作為本來就胸滿，而且脅下逆搶心，為什麼用人參湯呢？ 這在治法上是一個反治法，「塞因塞用」，因為它是屬於本虛，“因虛而氣滯”，所以「塞因塞用」法，這個給體現的是“溫通止痛”法，那就是依靠炮附子的辛、熱之性，祛寒止痛，溫陽止痛，再加上薏苡仁，它有緩解筋脈拘攣、止痛作用，又有除濕作用，所以對寒濕偏重的胸痹急證，非常有效。

那麼近代發展，我在這裡說一下，比方說「冠心蘇合丸」，包括一些芳香類的葯，象「速效救心丸」里全有芳香劑，芳香開竅藥，因為我剛才已經講了，在張仲景原著裡，有菖蒲屑、桂屑的應用，實際上有芳香之意，因此還是張仲景的創意在這裡面，我想說的一個就是，大家考慮到怎麼樣來救急，能夠止痛效果最快，其中有一個， 就是從民間治療牙痛的方子來的，叫做“哭來笑去散”，老百姓都說，“牙疼不是病，疼起來要命”，那真是疼，結果那個方子，它就是一派溫通的藥物，在本方的基礎上，就化裁成治療胸痹急痛的方，因此現在對“溫通止痛”法，已經發展到芳香、溫通、止痛法。 關於哭來笑去散方劑的啟發意義，我介紹給大家，所以說通過複習張仲景的方子，學治法，能在藥物配伍上得到的啟發，那個成方裡面主要有檀香，降香，本方給後世的啟發，就是象檀香、蘇合香、降香適當的應用，現在有的就是用冰片來代替，這樣的芳香開竅藥，也是有芳香溫通作用，增強溫通止痛之力，第7條就講這裡，補充一下，哭來笑去散的原方， 是蔀蓯（溫里藥裡的蓽茇）30兩，良薑（高良姜，溫里藥），元胡（止痛藥）、檀香各15兩，30兩的蓽蓯，加上良薑、元胡、檀香 各15兩，細辛5兩，冰片30克，研成散劑以後把它裝入0.3克的膠囊里，從一個膠囊開始服用，根據止痛效果，因證來決定服用量，是1粒還是2粒，一天三次，四周為一療程，本方是治牙疼的，現在我說用來治療，胸痹病、心痛病， 四周以後，心電圖有75%有不同程度的改善，所以這樣的一個方，本為治牙疼，取其芳香溫涌止痛法，用於胸痹病、心痛病的治療，我覺得這個方子仍然體現的，是薏苡附子散的溫通止痛作用，而且帶有芳香開竅之意，因此效果很好，這是第7條。

下面就是有關心痛病的兩張方子，第8條，條文講：
“心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。” （二類）

這幾張方子，全是方名和方藥組成完全吻合的，所以比較好記，“桂枝生薑枳實湯主之”，這個“心中痞”，是心下有一種痞悶感，不通、不舒這種感覺，[詞解]講了“諸逆”，什麼 叫「諸逆」，指停留於心下的水飲或者寒邪，向上沖逆，所以，這一篇里所圍繞的都是胸痹、心痛，咱們講枳實薤白桂枝湯證，也是一種衝逆之氣從脅下， 向胸膺部、心下沖逆，這個也是，但是它是以心痛、心窩部的疼痛，為主症的一類疾病，表現為“心中痞，諸逆”，“心懸痛”是什麼意思？ [詞解]指心窩部分向上牽引疼痛，因此，我們昨天講的“心痛”的概念，就是從原文得來，部位一定是在心下、胃脘，以疼痛為主症的一類疾病，對於“心中痞，諸逆心懸痛”，其中有沖逆之氣，使這種疼痛有牽引性，桂枝生薑 枳實湯，其中桂枝和枳實，和枳實薤白桂枝湯是相同的，變化了的是生薑，這能夠想到，為什麼“心中痞”會出現胃脘部的，滿悶，窒塞感呢？ 寒飲內停，胃氣不降，是這麼一個情況，“心中痞”的病機，“心中痞”既然是胃脘部的，滿悶、窒塞感，故寒飲內停，則胃氣不降，或者說胃氣不利。

“諸逆”，[詞解]已經介紹了，水飲、寒邪向上沖逆引起的多種癥狀，就叫“諸逆”了，這是氣逆搶心，乾嘔的情況。 “氣塞”，病機應該是說，由於氣逆而導致有氣塞的情況，因氣逆而氣塞，“心懸痛”，它這是胃脘部向上牽引疼痛，這是寒飲氣逆證在病機上的體現。

方義上，桂枝的作用是溫陽散飲，平沖降逆。 生薑的作用，和胃降逆，化飲止嘔。 枳實就是行氣洩滿的作用。 所以關於溫陽散飲，平沖降逆，以及行氣洩滿的作用，這和我們昨天講的枳實薤白桂枝湯，有相同的地方。 生薑在這裡和胃降逆，化飲止嘔，這個方子要比起枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實藂白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個證它心痛部位是在心下，而且相對來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實薤白桂枝湯的，作用力和作用白桂枝湯證嚴重，枳實薤白桂枝湯證一定是胸膺部，而且是病位擴展，病勢加重，是一個重證，桂枝生薑枳實湯是比較平和，而且是治療心痛的一張方子，另外從藥物的組成看， 桂枝生薑枳實湯和枳實薤白桂枝湯，還有什麼差異？ 這個桂枝生薑枳實湯桂枝是3兩，枳實是5枚，生薑3兩，桂枝和生薑是1：1，都是3兩的，枳實是5枚，枳實薤白桂枝湯，有栝蒌、薤白、厚樸，此外就是桂枝才1兩，枳實是4枚，因此那個枳實薤白桂枝湯著重是，治療胸痹氣滯重證的，是氣結在胸的，病位比它高，儘管也有“脅下逆搶心”，向上沖逆的情況，但是它這個是治胸痹為主的，因此用栝蒌、薤白， 包括厚樸的洩滿都在里，枳實的量是少於這個治心痛的，桂枝生薑枳實湯的，這在用量上也能看出來，這張方子若和橘枳薑湯比較，又差在哪呢？ 相同點是枳實、生薑的同用，但是橘枳薑湯配的是橘皮即陳皮，是專來理氣散結的，以“胸中氣塞”為主症，桂枝生薑枳實湯的配桂枝，為的是通陽降逆，這是治療心痛兼有氣逆的證，所以不能看藥物相雷同的地方，但是也能看出它所選用的藥物，為什麼是生薑、桂枝，包括橘皮、枳實這些葯，還是偏於溫性，或者說辛溫，行散，辛散溫通的作用力上。

好了，第9條。 第9條叫做：
“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。” （二類）

這個方證比我們前面講，栝蒌薤白半夏湯證，可是形容得嚴重，那個就是“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蒌薤白 半夏湯主之”，已經講了是過多的痰飲所致，痰飲偏盛，才用的栝蒌薤白半夏湯，現在這個“心痛徹背，背痛徹心”，程度上看來是很嚴重的，而且疼痛得相當劇烈。 講的是心、胸的部位，和肩、背部互相牽引，劇烈疼痛，相互牽引疼痛的劇烈程度，它也是表現為遷延、發作有時、交替，就是這個證的嚴重程度，不是說偶爾發作一次，它有經久不愈的特點，也有發作反覆的問題，所以這個疼痛的特點比較劇烈，劇烈在相互牽引，疼痛劇烈，而且是發作有時，經久不愈。 前面的條文比方說典型證候，第3條栝蒌薤白白酒湯所講到的是，“胸背痛”，第4條，栝蒌薤白半夏湯講的是“心痛徹背”，現在又講“心痛徹背，背痛徹心”，而且是著重於以心痛為主的，這也是胸胃同病的一種標誌，胸胃同病，不只是枳實薤白桂枝湯是胸胃同病，那是一個氣滯重證，現在是一個經久不愈，反覆發作的一個情況，實際上還應當兼有四肢厥冷，其脈沉緊。 這就是從方測證得知的，因為烏頭的使用，一定是在炮附子的止痛力，不能控制癥狀的情況下，出現肢冷汗出，就是類似於疼痛性休克的程度，迴圈出現衰竭，那麼必須用烏頭了，就是沉寒痼冷所致也，因此叫做陰寒痼結之意，一定是病程已經遷延日久，久久得之，經久不愈，但是要發作的時候，它也不是持續多長時間的，一會兒我們結合近代醫學來講， 心絞痛的特點就知道了，反覆發作，但是經久不愈，這時候，一定要伴有肢冷汗出，其脈沉緊的情況，才可以選用烏頭，下一次課來講方義，休息一下。