朱木通--葛根湯的解釋與臨床應用

葛根湯的解釋與臨床應用

中醫師 朱木通

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一、葛根湯證

葛根湯證的成立，必須是以下列兩條經文為基礎：

「太陽病、項背強几几、無汗、惡風者。」 (太陽下篇)
「太陽病、無汗而小便反少、氣上衝胸、口噤不得語。」 (金匱痙病)

以上二條經文冒頭均冠以「太陽病」三字，是明示葛根湯症必須具有脈浮、發熱、惡寒或惡風之隨伴症狀才得成立。由經文引伸之則如下表：

體質	陽實體質
寒熱證	發熱、惡寒或惡風、無汗
身證	頭痛、項強背強，或其他筋肉緊張
脈證	浮或浮緊，總之實而有力。
腹證	一般為健康者腹型、有彈力、厚薄適宜、屢於臍上發現如鉛筆蕊大之硬結壓痛點。

葛根湯與麻黃湯、大青龍湯及小青龍湯同為太陽傷寒之基本方劑。因為此四方均有桂枝麻黃配合，故亦可視為麻桂湯之類。

葛根湯雖由桂枝湯方中之桂枝、白芍各減去一兩而加葛根四兩、麻黃三兩組成，粗看如桂枝湯之加減力，實際上與桂枝湯相反而自成其獨立的體系─葛根湯證─故不得視為桂枝湯之附屬。

太陽傷寒四個基本方劑中，以本方之治療領域最為廣泛，其次則為小青龍湯，這是一般臨床家所公認的。

上面所引兩條經文是為葛根湯的正面證；針對各種急性熱性傳染性疾患之初期而發揮其發汗解熱、緩解筋肉孿縮並增強體內殺菌作用。側面證─轉用─則可應用於下述各種雜病，但必是具有「葛根湯證」。

痙攣性急性熱病

葛根湯之適用於痙攣性熱病，其理由是依據上文引述之兩條經文。即葛根湯之正證。所謂太陽病，即今日之急性熱性傳染病初期之總稱。而金匱之痙病帥即今日痙攣性熱病─如破傷風、腦膜炎之類。所以葛根湯證包含Kernigsches氏症候群在內─如僧帽筋範圍之筋肉孿縮。

經文冒頭冠以「太陽病」，即為發熱、惡寒或惡風、頭痛、項強等症候之省略。又「無汗」 二字亦為脈浮緊之省筆法(此為傷寒論慣用之自明省筆法)。

太陽病何以形成筋肉孿縮？又何以重用葛根？關於此一問題，日本歧阜聲大教授杉原德行博士在其近著「漢方醫學傷寒論篇」有如下解釋。

「本證(葛根湯證)為邪風陽及邪濕陰之侵襲者，風濕並強。邪風陽勝，則發熱；邪濕陰勝，則惡風。邪風陽之動性使筋肉動，而邪濕陰之靜性使筋肉靜，動靜拮抗，於是招致項背強。」

「背項強為痙症之一。風強濕弱，則因邪風陽之動性而招致痙。倘風濕並強，則邪風陽之動性與邪濕陰之靜性拮抗，則招致項背強或口噤。又風弱濕強，則因邪濕陰之靜性乃招致不遂。不遂者，即筋肉不能隨意運動之病，這就是廣義的痙病(參照金匱要略痙病)。」

「項背強是由於筋肉孿縮所致，而筋肉之所以孿縮，則為醣之燃燒使體熱產出旺盛使然。故用葛根以供給醣而緩解筋肉之緊張孿縮。如是則項背強得以解除。」

以上是對於所以形成項背強之病理解釋。至於葛根的藥效，杉原博士除引用「本經」及「別錄」，更附加現代的解釋，茲附譯於下：

「漢方藥效、氣味：甘辛、平、無毒。主治：消渴、身大熱、嘔吐。治諸痛、起陰氣、解諸毒(本經)。」

「療傷寒中風頭痛，解肌發表，出汗開腠理，療金瘡，止脅風諸痛。(別錄)」

「成分及作用：成分：1.澱粉 2.揮發油。餘未詳。作用：醣供給。」

以項背強為主徵的葛根湯證，以病名分類言之，大多見之於流行感冒、氣管支炎、肺炎、麻疹、扁桃腺炎、腸傷寒、丹毒、腦炎、腦膜炎、破傷風、猩紅熱等病之初期，即所謂太陽病時期 (大抵發病一二日)。過此以後，除非特殊病例，所謂「太陽症未罷」者外，則非「傳經」便是
「變證」，大多失去應用本方的機會。至於腸傷寒第二週以後，或傳染病之肺結核，則絕對沒有用武之地。

項背強、發熱、惡寒，雖然是葛根湯的適應症，但須從整個症候群著眼方不致冒險。

發熱、惡寒、併現項背強者，除本力證以外尚有桂枝加葛根湯、大柴胡湯、小柴胡湯各證。但各證各有其定型的主徵，而且其項背強之程度不如葛根湯證之嚴重，若能用心加以鑑別當不至於混淆。就中以桂枝加葛根湯證最為近似，但其主徵在自汗出、脈浮弱，與本方之無汗、脈浮緊
大相逕庭。

無熱性疾患之項背強

依據經文記載，葛根湯為大陽病藥，項背強之外必須具有發熱、惡寒之隨伴症狀。但這是就太陽時期而言，倘在太陽病以外之葛根湯證則不必執著於有熱無熱、惡寒不惡寒。總之，要視項背強之程度是否較其他症狀為顯著？或其他主訴反較項背強更為顯著而定。

發熱惡寒，同時項背強，與葛根湯證似是而非者有下列數方，不可不加以鑑別：

藥方	主徵
桂枝加葛根湯	脈浮弱、自汗出。
大柴胡湯	心下急、脈沉實、腹滿便秘。
小柴胡湯	胸協痞硬、口苦咽乾、目眩、脈弦。
大陷胸湯	心下緊滿、脈沉緊。
小陷胸湯	心下緊硬、脈浮滑。
桃仁承氣湯	血證、上衝、便秘。

下痢發熱惡寒

「太陽與陽明合病必自下痢，葛根湯主之。」 (太陽下篇)

比條為葛根湯的變證。此一下痢為表實證的下痢。其證侯相當於今日急性大腸炎、赤痢、疫痢等之初期。其本態為太陽表熱與陽明裏熱同時相合病；邪熱陽侵襲表(太陽)以致皮膚閉縮，熱之產出強而放散弱，產出與放散失其平衡，因而發熱惡寒。同時陽明裡位亦為邪濕陰所侵襲，而起裡證(陽明)之消化器炎；炎症集積於消化器下部(腸)即成下降性下痢(大多裡急後重)，或腹滿而痛。倘炎症之集續不在下部而在上部之胃，則成為反射性(上衝)嘔吐而不下痢(參照葛根加半夏湯)。

太陽與陽明合病者，是太陽病位與陽明病位二者同時受邪，相合為病。故有太陽證，亦有陽明證。

合病與併病、轉屬、轉入，在病理上、治療上各有不同的法則：太陽與陽明合病先治太陽表證，是為一般通則。故以太陽表藥桂麻系的「葛根湯主之」。如是，太陽表證解除，則陽明裏證之下痢亦隨之同時痊癒。

倘投本方表證之發熱惡寒既去(所謂太陽證罷)而下痢腹痛仍存者，則又必須隨證選用大柴胡湯、桂枝加芍藥湯、黃芩湯或芍藥湯之類。

下痢發熱惡熱寒除本方證以外，類似者則有桂枝加人參湯、黃芩湯、大承氣湯等證。但如上文所述：各證有各證的獨特主徵；桂枝人參湯是由於「外證未除而數下之」以致「協熱而利」，是為誤下變證，而本方證則屬「自下痢」。經文所以鄭重揭示「自下痢」三字者，正所以區別與
誤下之不同治法。

太陽與陽明合病之下痢是表裏俱熱，下痢為粘液便或血便。「外證未除而數下之」之下痢是表熱裏寒，其下痢多為虛寒性之水狀便。故以溫熱劑之人參湯為主而加桂枝之解表。此外，桂枝人參湯證因誤下後胃虛以致「心下痞硬」，脈象亦現浮遲或浮弱。

粘液便或血便雖與黃芩湯證略同，但黃芩湯是太陽與少陽合病，胸脅痞硬、口苦咽乾、目眩等症狀特別顯著。

下痢腹痛滿與大承氣湯證稍近，但大承氣湯是少陽與陽明併病。所謂「二陽併病，太陽證罷，但發熱」 (陽明病篇)，這就是完全沒有太陽證之明示。而且「陽明病法多汗」，與「惡熱不惡寒」等陽明證特有的症狀亦與葛根湯證相反，臨床之際多多留心自不難鑑別。

雜病的適應症

以急性熱性傳染性疾病為傷寒，其他無熱性疾病為雜病，是古來中醫學的傳統原則。因此，有所謂「治熱病用傷寒、治雜病用金匱」之說。畢竟這是一種門戶的成見而已，其實在臨床實際上病狀複雜多歧，往往無從分別何者為傷寒？何者為雜病？如欲硬性地加以區別，則容易發生錯誤。所以古人也有「傷寒中有雜病，雜病中有傷寒」之主張。筆者認為此說相當正確，則就葛根湯而言，從正證看是太陽表藥；從變證看是體內殺菌劑、消炎劑─等於Sulfadia zinc。

治雜病用葛根湯是一種轉用法，有熱無熱、惡寒不惡寒，在雜病的場合雖然不必太重視，但也須具有部份的葛根湯證可資轉用─如癱疔、腫、瘍、患部緊張充血與項背強同理─並不可盲目投與。

若依據經文正面引用，則葛根湯證之筋肉孿縮僅局限於上半身。但以臨床經驗而言，下半身見葛根湯證者也是常見之例。不過，不如上半身之多而已。依此原則本方統治：三叉神經痛、急性角膜炎、鼻炎、中耳炎、耳下腺炎、扁桃腺炎、肩背神經痛、乳房炎、乳汁鬱滯症、蜂窩織炎
、咬筋強直症(口噤)、顯疹、皮膚炎、毛孔性苔癬、化膿性腫物─癰、疔、癤─之初期。乃至麻疹初期─科匹力氏斑點末發前。

加減方與通應症

由以上的方法演繹加味更有其特殊用途，茲簡錄名家日常應用者數條如下：

1. 加白朮、附子治三叉神經痛、上肢神經痛、關節神經痛、婁麻質斯。
2. 加半夏治葛根湯證不下痢而嘔吐(經文：「太陽於陽明合病不下痢但嘔者」)
3. 加川芎、大黃治便秘性偏頭痛、腦血管硬化。
4. 加薏苡仁、辛夷、地骨治上顎洞化膿症、顏面神經痛。
5. 加桔梗、石膏治中耳炎、內耳炎、耳下腺炎、咽頭炎、角膜炎、齒齦炎。此類加味法是加強單方的作用。
6. 加烏頭，治半身麻痺症。

服用法、反應、禁忌

本方的正規服用法，依照傷寒、金匱是：「溫服一升、覆取微似汗、不須啜粥，餘如桂枝法將息及禁忌。」服用能移依照此法，則可收預期的效果。

汗出後，病除是為正則。但有時溫覆取汗而汗不出，反而泄瀉，或尿利增加依然如預期收效。這是臨床上屢屢遭遇的事實。筆者從來不大注意此點，數年前讀大塚敬節先生的「漢方治療實際」載有如此的報告，乃開始加以注意。據大塚氏附帶的見解是：泄瀉、排尿、發汗均為排泄水
分解熱原理。

葛根湯與麻黃湯、大青龍湯同為太陽傷寒的強力發汗劑，屬於損藥的一類，當然不能施之於太陽傷寒以外，尤其是陰虛證病者、貧血、身體衰弱、脈微弱、或脈遲、多汗體質、胃腸虛弱。此等病者服用本方重則惡心嘔吐、輕則食慾不振。

腦膜炎的治驗例

從藥物單位看，本方似乎是一種平凡的感冒藥而已，但實際上並不如此。被小兒科確定為真性腦膜炎而停留在太陽證者為例不少，這一時期是本方的獨擅場。唯在筆者的日常經驗中，葛根加半夏湯證的比率反不下於單方。

日本房州和田正系博士曾發表用葛根湯單方治癒痛症真性腦膜炎三例而始終未用其本行的西醫療法，文載於「漢方與漢藥」第十二卷十號，茲譯其第一例於下以供參考(節譯重要部份)。

「今年夏天，腦炎從關西地方發生，蔓延及關東地方。曾一度成為醫學界注目的這個流行性疾病，現在又掀起人們的關注了。與大正十三年(1924)所流行的比起來，據說此次的罹患者年齡和病狀有相當差異。然而其實態如何，尚完全不明瞭。甚至是否傳染病，亦無法作決定。何況對其病源更難探求。如治療方面亦然，幾乎以對症下藥的方式，讓其自然發展之外別無他法。對此種疾病，想來也有許多醫學界人士施予漢方治療。現在我舉我經驗所得到的二三例，供大家參考。

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患者；熊木升三，男，八歲。

夏季將近的一天，我往三里外的山裏為一患家診病。這個農家孩子的發育和營養均普通，現在完全陷入昏睡狀態，當然也沒有意識。體溫三十八度三，脈搏缺乏緊張性，非常不正常，一分鐘一百至一百二十。瞳孔縮小成硬直狀態，眼皮沒有下垂。打診聽診，肺部均無顯著變化。腹部
膨滿．至中等程度，大便已經三日未通。頭部硬直，顯出Kernigsches氏症狀。

聽了病歷後，知道是五天前突然發病的。發病那天，頭疼痛、發熱。翌日頭痛更厲害，且嘔吐頻發，食慾全無，發熱至三十九度四十度之間。因兩天沒有大便，故施予洗腸，結果排出不少大便。但熱仍不退。第三天整天三十九度以上，有時全身痙攣或叫喚。但這天之後，便陷入昏睡
狀態。然而有時張目呆視，或發出尖銳叫聲，又有時成騷暴狀態，亂叫亂說，手腳亂揮亂動。

我初次往診雖然是在發病第六日，依現在的狀態是重症腦膜炎，故須置重點於此。於是處方則以項背硬直為第一目標，開葛根湯單方。

第二日，體溫36.3度，脈搏100、不整，項背依然硬直，原方。第五日以後各症狀大半解除，意識也完全明瞭，處方仍為葛根湯單方(中略)。

又患兒數日來未有大便，腹部呈膨脹，像是大柴胡湯之證，因此換處方結果，翌日便有大量排便。大柴胡湯投藥三日即停止，如此，精神機能、運動機能等均毫無受影響，服藥十一天即告痊癒。」

(載於「中國醫藥」第三卷第一期)