失眠徹夜不眠以四逆湯合封髓丹加減治療

中醫中藥秘方網www.21nx.com 發佈時間：2015-04-15

患者，女，46歲，2010年9月9日初診。       患者主訴失眠6年，於2005年始不易入睡，徹夜不眠，翌日煩躁，體乏無力，頭重昏沉，雙眼不適。現服艾司唑侖等安眠藥，效不顯。刻下寐差，勞累後尤甚，食納如常，夜間憋尿後心慌，胸悶，醒後難以入睡，小溲量少，大便時2~3日一行，質地偏乾偶見黏液，腳底易生繭，腰部怕冷，頭面常烘熱自汗出，但夜間喜將雙足伸於被褥之外。舌體胖大，舌面紫暗，苔白膩，邊有齒痕，脈沉細。       病機：心腎陽虛，陰火上浮。       治法：補腎溫陽，收斂浮陽，鎮靜安神。以四逆湯合封髓丹加減治療。       處方：製附片（先煎2小時）60克，炮薑50克，炙甘草5克，白朮15克，砂仁（後下）15克，黃柏15克，木蝴蝶20 克，炒棗仁20克，茯神15克，生龍骨（先煎）30克，生牡蠣（先煎）30克，磁石（先煎）30克，桂枝30克，21劑，每日1劑，水煎服，早中晚3次，每次取汁150毫升左右，溫服。       二診：藥後症狀有所緩解，先主動撤去安眠藥，不覺煩躁，但仍夢多，漸易入睡，因感冒又需安眠藥維持，自述腰部怕冷減輕，小便暢通，動輒汗出，惡風，食納知味，天氣不好時胸悶心悸，大便日一行，質黏，成形。舌質暗苔白膩，脈沉弱，雙尺不足，左尺浮。9月9日方改製附片（先煎2小時）75克，炮薑60克，去牡蠣，加龍齒（先煎）30克，14劑，以加強重鎮安神之功。       三診：藥後失眠較前改善，勞累後數夜寐差，日間思睡，但不能入睡，夜間入睡困難，次日頭暈頭痛，食納尚可，仍有虛汗出。大便難解2~3日一行，質地偏乾，小便不欠。舌質瘀暗，苔白，舌體胖大，邊有齒痕，脈浮緩，右寸浮緊，左尺浮。9月9日方去磁石，加龍齒（先煎）30克，生薑20克，改製附片（先煎2小時）90克，炮薑60克，7劑。       四診：藥後症減，患者已停用安眠藥，大便調，小便亦暢，夜尿3次，腰冷手涼，口乾不顯，喜熱飲。舌質暗淡有齒痕，苔白膩，脈右寸虛，左尺浮大而虛。9月9日方改製附片（先煎2小時）120克，炮薑90克，去磁石，加龍齒（先煎）30克，生薑20克，7劑。       後來診訴至今未服用安眠藥，飲食睡眠均佳，遂停藥。       按：失眠，中醫學稱為“不寐”“不得臥”“目不瞑”，是以經常不能獲得正常睡眠為特徵的一類病症。臨床報導失眠辨證分型大致為：心脾兩虛型、心膽氣虛型、陰虛火旺型、心腎不交型、膽鬱痰熱型、肝火擾心型、胃氣不和型、餘熱擾膈型、水飲內停型、瘀血阻滯型等。筆者臨床跟隨郭立中教授侍診過程中發現因陽虛而致失眠亦不少見，經用溫潛法治療得愈，在此僅稍作總結。       此例患者屬陽虛不寐，病位於腎。腎為先天之本，內寄命火，乃一身陽氣之根，主生主化，相火潛藏不露則有生機，臟腑功能正常，使一身之陽氣上下相貫，得其溫煦之能，氣血安和，神、魂、魄、意各守其藏，神安其宅。《類證治裁·不寐》雲：“陽氣自動而之靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤。不寐者病在陽而不交陰也。”可見陰陽在不斷消長變化過程中相交才能產生睡眠，說明陽氣在睡眠中佔據的主導作用。故腎陽不足對睡眠有很大影響，導師郭立中認為，腎陽虛，不能與陰爭，入夜陽氣難入於陰，寐則易醒，似睡非睡。衛氣的生成有賴腎陽溫化；衛氣雖由水穀精微所化生，但腎中元陽如釜底之薪，無火則水穀不熟；衛氣出入陰陽必經足少陰腎，腎陽是推動衛氣運行的原動力。腎陽虧虛，衛氣亦因之虛弱，衛氣運行不利，可致失眠。       今患者年過中旬，已近“七七”之歲，下焦陽虛，陰盛逼陽，虛陽上浮，上擾心陽，失其接濟，神不得安，而不寐作矣。故治宜溫補腎陽，使真陽之氣漸復則陰霾自除，陰陽恢復平衡則自能寐。用四逆湯合封髓丹治之，四逆湯溫補腎陽；封髓丹納氣固腎，上中下並補；製附子色黑入腎，其非常之熱力，能補助腎中之相火，以溫人體之腎陽。乾薑辛熱，守而不走，專於溫補中陽，姜附合用其性尤峻。佐以甘草，既能解附子之毒，又可緩附、姜之峻以護陰液，更有持續藥力以防虛陽脫散之用。黃柏味苦性寒，苦能堅腎，腎職得堅則陰水不虞其泛溢；寒能清肅，秋令一至，則龍火不至於奮陽，水火交攝，陰有迫陽外出者乎；砂仁溫健脾運，引五臟六腑之精歸藏於腎。桂枝通陽化氣，龍骨、牡蠣潛虛浮之陽。合方溫陽化氣，調和陰陽，使水火既濟，相火不再妄動，真陽歸元，陰陽相交故自能寐。       臨證應用時，姜附的用量是重點。郭立中認為能少用的絕不多用，該量大的絕不手軟。附子雖有大毒，臨床使用對其用量亦有爭議，為防止其毒性，故囑患者使用時將製附片先煎2小時以上，此外方中配伍了甘草，既能解附子之毒，又可緩附、姜之峻以護陰液，更有持續藥力以防虛陽脫散之用。根據患者病情，陽虛的程度，仔細斟酌姜、附的用量，使其達到最佳之療效。