真武湯之解釋及臨床應用
中醫師 朱木通
一 真武湯證之形成
真武湯原典出傷寒論少陰病篇。少陰病相當於今日急性熱性傳染病之末期，據傷寒論記載：其最末期者為厥陰病，然依據各條文所揭示的症狀，則少陰與厥陰兩者並沒有多大出入。所以，一般註家大都主張少陰病與厥陰病同屬急性熱性傳染病的末期。即就日常臨床所見，凡適合真武湯─雜病除外─者，泰半以上非昏睡狀態即是體力沉衰、缺乏生氣。所以，指少陰病─尤其真武湯證為急性熱性傳染病的末期，應該是不爭之論。
少陰病真武湯證的形成，依正常病理機轉則如傷寒論所記載：從陽病之太陽─陽明─少 陽，以至轉入陰病之太陰─少陰─厥陰。這一按步就班、順次傳遞的自然的病理機轉，中醫學謂之「傳經」。傳經以後的症狀不一定形成真武湯證，因為少陰病雖是急性熱性傳染病的末期，但初期尚屬陰病的「表寒證」，所以有「少陰病，始得之，反發熱」之麻黃附子細辛證。少陰病而形成真武湯─自然的病理機轉─據傷寒論記載：
「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之」。 (少陰病篇)
此條記述少陰病所以形成真武湯證的經過頗為簡約明瞭。文中所謂「二三日」、「四五日」，是指經過時日深淺的略數，並非確數。
原文所謂「少陰病，二三日不已」，當作「始得之，反發熱」之麻黃附子細辛湯證，或麻黃附子甘草湯證尚存解。「至四五日」云云則指示病邪已由表入裏，而形成「腹痛‥‥」等真武湯的症候群，也就是真武湯證形成原因之一。
其次即為「直中」，體質的因素，病者平素體質虛弱、生氣衰微，一罹病氣─尤其是流行感冒等之急性病─即可能直接呈現少陰病徵乃至直接形成真武湯證。前述的傳經，相當於現代之續發性，而此處的「直中」，即為原發性。亦即「疾病素地」具備真武湯證的體質─此種體質一般都於雜病見之。
再次則為人為的病理機轉─治療過誤─亦即中醫學的變證。由太陽病的桂枝湯證直接變為少陰病的真武湯證，是臨床醫家所常常遭遇的病例─尤其急性熱性病誤用發汗劑。此種誤汗變證，傷寒論有這樣的明訓：
「傷寒、脈浮緩、身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯主之。」 (太陽病中篇)
「太陽中風、脈浮緊、發熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱、汗惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。」 (太陰病中篇)
以上，前條是明示用大青龍時應注意其是否有少陰證，以防誤汗。後一條則暗示誤服大青龍湯所能發生的後果。此條雖沒有明示誤汗後所有誘發的是真武湯證，但從原文「服之則厥逆，筋惕肉瞤」等後遺症推究之，更參照上條少陰病篇，則此條末句所指者為真武湯症無疑矣。
少陰病真武湯證的形成大概如上述三種，就中以誤汗，雜病除外─者最多。
雖然，少陰病真武湯證可能從誤汗而續發。但誤汗不一定皆續發真武湯證，這在傷寒論隨處可以找到，例如：
「大汗出後，大煩渴不解，脈洪大」之白虎加人參湯證。
「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲作奔豚」之苓桂甘棗湯證。
「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急難以屈伸」之桂枝加附子湯證，等等都是由誤汗變證而來。但此等變證，各證有各證的獨特症候群，與真武湯證有判然不同的特徵，臨床上多加留心自不難鑑別。
「大汗出後，大煩渴不解，脈洪大」之白虎加人參湯證。
「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲作奔豚」之苓桂甘棗湯證。
「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急難以屈伸」之桂枝加附子湯證，等等都是由誤汗變證而來。但此等變證，各證有各證的獨特症候群，與真武湯證有判然不同的特徵，臨床上多加留心自不難鑑別。
二、真武湯 「證」與其應用範圍
少陰病的真武湯雖與太陽病的葛根湯、少陽病的小柴胡湯同屬應用範圍廣泛之劑，但因其所主治的對象少陰病，一般都是氣息奄奄、生命垂危之末期的症狀─雜病除外─在治療使命上，其重要性遠出葛根湯、小柴胡湯之上。蓋陽病者因其罹病時日尚淺，體力猶強，縱使治療有所過誤尚不至於不可收拾。至若陰病者，則因其荏苒時日，體力既衰，一般都呈疲憊脫力，甚至有陷於嗜眠或昏睡狀態者，此時治療如稍有過誤，則很有可能造成死的轉歸。因為真武湯大都用在此種場合，所以特別具有重要性。
關於真武湯的解釋，除上文所引述之原典外，歷代名家亦有不少註解的成書，如成無己之「藥方論」、汪昂之「醫方集解」可資研究。但此類成書大多過於古簡，語焉不詳。且因時代思想與現今不同，其表現方式及術語則迥然而異；不適合現今之具體的研究。因此，有將真武湯束之高閣不敢貿然使用者，這對臨床醫家而言，是一項莫大的損失。然而，囫圇圃吞棗式解釋，盲目地用之臨床，也是一種冒險的醫療行為。因此，筆者認為有加以現代的學理解釋之必要。
真武湯為少陰病的代表的方劑，其適應症候Syndrom「證」必須以少陰病為依據。但少陰分「表寒」及「裏寒」兩種類型，而真武湯專主「裏寒」，故本文僅將少陰病的「裏寒」證解釋之，俾符合真武湯證之研究。
整個真武湯「證」的本質─狀態是在「有水氣」，即張路玉之所謂「少陰水飲內結」。少陰病之水氣雖與小青龍湯之「心下有水氣」有陰陽之別，然皆相當於現今之水分代謝失常。由於水分代謝失常，則非生理的水分發生不正常之偏在，因而誘發浮腫，「腹痛」、「小便自利」、「或不利」、「四肢沉重疼痛」、「自下利」等之定型的症狀。此外還很有可能夾雜「仍發熱」、「心下悸」、「頭眩」、「身瞤動」，「或咳」、「或嘔」等等併發的兼證。至於真武湯證之所以形成「水飲內結」者，必是具有上文所揭三種原因─自然的病理機轉、體育的因素、治療過誤─之一。這是病者的全身新陳代謝先已沉衰，故水分代謝亦因以失常。
真武湯亦名玄武湯，顧名思義；玄武是北方司水之神，在創方當時，則此方專為調理水分而設，所以原典鄭重指出「此為有水氣」。
中醫學為治療方便計：治傷寒以三陰三陽，治雜病以寒熱虛實為分類，這是獨特的治療理念。唯本文在於開釋真武湯為主旨，故將見於傷寒及雜病者綜合敘述之。
概括言之：他覺症狀為骨骼薄弱、肌肉缺乏緊張力、顏面蒼白沉鬱(熱時可能泛紅)，或現浮腫、精神疲乏，是為陰虛證的第一印象。更嚴重者有陷於嗜眠或昏睡狀態。此則傷寒論所謂「但欲寐」、「但欲臥」，或「惡寒而踡臥」。這裏所謂「寐」、「臥」，並非正常的熟睡，而是一種衰弱疲乏之極坐起無力、倦眼常閉的形容詞。除上述外，全身或手足震顫也是真武湯證的固有症狀。這是由於非生理的水分侵犯運動神經，全身或手足之筋肉起纖維性間代性痙攣，以致運動失調筋肉搐搦。原典形容此類症狀為：「身瞤動。振振欲僻地」。但此種震顫搐搦症狀亦見於苓桂朮甘湯證，即「身為振振搖」是也。但彼太陽，此少陰，其他症候群迥然不同。
觸診上以身體或手足寒冷為一般通則，原典所謂「手足寒」、「手足逆冷」，即指此。
脈候：大多微細、沉細、沉細數、沉微。間有浮弱者。
腹候：腹皮大都菲薄，不論陷沒或膨滿，皆綿軟，按之無底力。膨滿者則充滿瓦斯─氣。偶而亦有腹鳴。胃部振水音者則常遭遇。
舌候：一般多濕濡無苔，色赤如熟佈柿皮者為常見。
由醫者所望見觸得者謂之他覺症狀；由病者自述所苦者謂之自覺症狀。自覺症狀是治病最重要的關鍵，所以金匱有「問不厭其詳」的名訓。茲為方便研究起見，將真武湯「證」的自覺症狀和所主治的病名合併而轉載日本漢方名家龍野一雄博士關於真武湯一文以資參考。
以下四例的運用原文為日文，此四例對於臨床實際頗為有益，為筆者所常仿效者。
應用一 自覺症狀輕微的發熱症狀
他覺雖然有高熱，但自覺沒有熱感，而且未因熱的比重而面赤。脈現浮弱數。這是普通感冒，或其他急性傳染性熱病─即指傷寒─屢屢遭遇的。
如肺結核、肺炎、肋膜炎等症，胸部所見沒有著明的雜音者，而病勢又不見得有明顯的苦楚者，用此方的機會最多。
應用二 虛寒證的心悸亢進、眩暈，及運動失調
虛證狀態而寒證不甚顯然，脈沉或沉弱、心悸亢進、眩暈者，或兩者兼有者。此種症狀有由於熱病發汗後而起者，有不經過發汗而起者，不論是無熱的胃性眩暈、貧血隨伴的眩暈、高血壓症的眩暈，但見脈弱而眩暈者皆可應用此方。但與苓桂朮甘湯的鑑別是彼脈沉緊。
在中醫學上：運動失調的處理法與眩暈同，眩暈而不可起立，或不可步行，起立即身體或手足振顫欲仆地者，則為此方的適應症。
應用範圍為腦溢血後的口眼喎斜、搐搦、半身不遂、振顫麻痺、眼球震盪症、多發性硬化症。
應用三 虛證下痢
下痢，不論其為水狀便或泥狀便，便中含水多，尿利減少，時或腹部鈍痛。大多排便後有脫力感。此種多屬貧血性，故手足冷，雖然不一定腹鳴，但得證明腹部軟弱，胃部有振水音。
應用四 浮腫或屬表的滲出性濕性疾患
虛證浮腫，按之軟弱無彈力，陷沒之處浮復遲緩，皮膚蒼白，身體倦怠感，或小便不利，或心悸亢進者最適合。以上諸症狀，不論其發於心臟病或腎臟病，皆可應用此方。
以此種滲出性浮腫為目標，此方得轉用於濕疹類之皮膚病。但此類濕性皮膚病之分泌物大多稀薄；蒼面概為貧血性而肉芽生長不良。
按龍野博士此四例對於真武湯的運用大都注重症候群而略其病名。蓋病名是一種人造的，稱謂得因時因地而異，至於症候群─「證」則為固定的、恆久的。所以，看著重「證」的研究，「證」已定，則任何病名都是可以應用的。
參照各名家的臨床報告及筆者自己的心得，真武湯所主的病名有：慢性下痢、鼓腸症、癒著性腸狹窄、虛熱、腸傷寒的末期熱、麻疹、肺炎、夜尿症、腸結核、結核性腹膜炎、腹水、眩暈症、震顫症、濕性肋膜炎、慢性腎炎、皮膚瘙癢症、胃下垂症、胃擴張、蟲垂炎(昏睡期)、慢性水腫、腳氣、關節神經麻痺、低血壓症。
以上羅列的病名雖然如此之多，但運用之時仍須以「證」為準據，方不致誤投對象。
三、筆者自己的治驗
以下五例是抄自筆者舊著「我的中醫療法心得」中關於真武湯用在比較嚴重疾患而僥倖成功者。為求同道的指教，故不自棄行文之拙劣。至於舊著當時，記述所以著重症狀者，目的是在適合實際應用。
肝炎瀉下後之昏睡狀態
蔡XX，55歲，某鎮前任鎮長。二年前患輕症腦栓塞，治癒後雖不致半身不遂，但體力已大不如前。45年夏，感覺右季協緊張微痛，不眠，經某博士斷定為肝炎，除注射外並服內用藥。一晝夜連續瀉十餘行，遂陷於昏睡狀態。於是舉家驚惶失措，急延該博士注強心劑數次仍不見效。乃由其夫人召筆者往診。
患者顏面蒼白，稍現浮腫，狀頗疲乏脫力，靜靜踡臥而不動，兩眼緊閉，呼吸淺表而微弱。意識似頗矇朧，所答病狀均不明瞭。手足微冷、脈微細。筆者認為真武湯證具，乃投真武湯以觀其後。
投藥後一夜頗不安心。翌日一大早自發的往探之則已自起洗臉，自去昨夜以前頭腦茫茫然然如醉如夢，但覺全身支持不住。嗣後連服三四劑健勝如常時。
胃下垂頭痛眩暈
四十餘歲楊姓主婦，平素身體虛弱，一見便知是陰虛證的體質；即身材高而瘦削，蒼白貧血，手足易寒冷，久患胃下垂症。自覺症狀為胃部常膨滿、鈍痛，動輒下痢水狀便，居垣口內冷淡，嗜熱飲。此外則頭重、眩暈、耳鳴。投以人參湯二劑，僅得小康，乃罷藥。不久復劇，再用原方依然小差。又罷藥。如是，反覆年餘沒有滿意的成績。
四十七年十二月三十日突然舊病增惡，此次除舊有宿疾之外更兼腹中雷鳴、下痢完穀、頭痛體疼(有沒有惡寒發熱忘記)，投以桂枝人參湯二劑，胃症狀及下痢皆癒。
然翌日眩暈更甚，為從前所未有之嚴重。而且全身及手足皆顫抖不已，此時筆者認為真武湯證已具，乃以真武湯二劑與之。二劑後再來則眩暈盡除，此後續服十餘劑，不僅眩暈不再發，則胃下垂亦痊癒。
小兒麻痺昏睡狀態
四歲李姓男孩，發育營養均正常。48年1月10日突然發熱惡寒、嘔吐、自汗淋漓。急延某兒科專家醫治，謂係流行感冒。二三日熱雖退，但患兒已陷於昏睡狀態，自汗不止，同時發現患兒的右足棉軟，失去知覺。至是，該兒科醫生始知前此之發熱惡寒自汗皮膚知覺過敏等複合症候是 Hyne-Mezine 的隨伴，於是，於發病後第四日約筆者為之治療。
身體、手足厥冷如冰、昏睡、時時眼球上竄而發輕微痙攣、自汗涔涔然不止、右足已失去知覺而棉軟、呼吸微弱。
此時筆者預定先以強心作用之真武湯濟其危急，俟蘇醒後再慢慢考慮治麻痺方法。遂投以真武湯。僅服一劑，是夜恢復意識，手足稍溫，自汗、痙攣皆除。翌日轉用桂枝加苓朮附湯二劑以治療麻痺為目標。但自此則不復再來取藥，癒否不得而知。
腦炎昏睡狀態
48年6月10日適為己亥端午，筆者與二三知友正欲赴鄉下避暑，忽有七歲陳姓男孩由其父親背負踵門求診。
此時患兒陷於昏睡狀態，雙目倦閉，手足逆冷，問診已不可能，乃由其父親說明其經過：先是6月5日突然發熱至40度、惡寒，當時哭說頭痛欲裂、項背強直疼痛。旋即嘔吐、發痙攣。乃急求治於某專科醫生，斷為真性腦炎，經抽出脊髓水，駐院治療五六日而陷於昏睡狀態，主治醫生始宣告絕望囑其退院。
現在全身厥冷、手足如冰、冷汗不止、項背強硬、顏面蒼白中稍現浮腫、呼吸微弱如欲絕、脈細而遲。據云三四日來不但不大便而尿利亦銳減。
投以真武湯，囑其一夜盡二劑。
翌日再來已能答復問診，據其父親云；昨夜至夜深二劑服盡，乃漸漸蘇醒，自行如廁。自云現在頭痛、微渴、肢節疼。乃與原方再服四劑，諸症霍然。後轉小柴胡湯三劑，遂停藥。
發汗後心臟衰弱手足震顫
四十餘歲女尼，出家在臺東縣某佛寺。該寺於八七水災時受害頗重，為修復募捐計被派西來。據云庚子元月出發浴佛前日抵嘉，是夜發熱惡寒自汗。由某佛堂代延西醫某注射、投藥。然熱雖退而汗不止，且併發下述症狀。此為49年5月6。
即熱退後全身感覺不能支持而嗜眠、頭眩、外界迴轉、眼花閃發、心胸痞寒、咽頭貼肉、耳鳴、心悸亢進、尿盡閉。身體、手足振振然動搖無停時。急再請醫生則謂為急性心臟衰弱，須注射強心劑。然汪射液灌未盡則氣欲絕，面呈紫紺色。此時舉座驚惶，一面打電往臺東，一面預備後事。當時適該堂某老尼曾因此種急病為筆者治癒，遂推薦筆者往為診治。
至則患者已蘇醒，但上述症狀仍在，答復問診時言語猶斷續不甚明。乃根據誤汗變少陰證之原則投以真武湯，是晚服一劑，深夜再服一劑(當時分量；茯苓五錢、白朮三錢、白芍二錢半、附子錢半、生姜二錢)，旋吐水，陸續吐水約一唾壺，於是霍然如大夢初醒。翌日往診則已自起進稀粥。自云今日唯覺溫溫欲吐，投以原方，兼用理中丸。二日後要往中部勸募，乃再以理中丸贈之。
(原載於「革新中醫」第13、14期)
