李力強名中醫心得體會－《金匱要略》腎氣丸的臨床運用心得
《金匱要略》腎氣丸的臨床運用心得
腎氣丸出自張仲景所著《金匱要略》，又名金匱腎氣丸、崔氏八味丸、桂附八味丸等，主治腎陽虧虛的 「痰飲，水腫，消渴，腳氣，轉胞」等5種病證，後世醫家透過不斷臨床實踐和總結，不僅擴大了臨床使用範圍，而且衍化出許多名方。我科常有老年病患，辯證多屬腎虛，腎氣丸的應用較多，總結出一些心得。
《素問，六節藏象論篇》說：「腎者主蟄，封藏之本，精之處也」。 《素問.上古天真論》「腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛,乃能瀉」。腎臟病常見的證候有腎氣不固、腎陽虛衰、腎陰虧虛，以及在虛的基礎上形成的本虛標實證如陽虛水氾、陰虛火旺等。腎與膀胱相表裡，又與膀胱相通，膀胱的氣化賴腎氣之蒸騰，所以腎的病變常常影響膀胱，而導致膀胱氣化失司，造成尿量、排尿次數、排尿時間的改變。膀胱的病變有虛有實，以實為主，實證常見膀胱濕熱，以及尿路結石、血瘀、氣滯等證候；虛證如遺尿等常由腎虛引起。
如筆者既往患者，自述其夜頻多，尿色清，尿量不多，每隔1小時要起來小便一次，脈細弱，舌質黯，苔白。辯證屬腎陽虛，腎氣丸加減，7劑後症狀明顯改善，起夜次數減少為2次。
仲景著《傷寒雜病論》，創立了腎氣丸。該方由乾地黃八兩、山茱萸四兩、山藥四兩、澤瀉三兩、丹皮三兩、茯苓三兩、桂枝一兩、附子一兩組成。主治腎陽不足證所致的腰痛腳軟，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，陽痿早洩，舌淡而胖，脈虛弱，尺部沉細，以及痰飲，水腫，消渴，腳氣，轉胞等症。方中附子辛熱，為溫陽之首選；桂枝辛甘而溫，乃溫通陽氣之要藥；二藥相合，補腎陽之虛，助氣化之復，共為君藥。重用乾地黃滋陰補腎；配伍山茱萸、山藥補肝脾而益精血，共為臣藥，正如張介賓說：「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮」。再以澤瀉、茯苓利水滲濕，配桂枝又善溫化痰飲；丹皮苦辛而寒，擅入血分，合桂枝則可調血分之滯，三藥寓瀉於補，俾邪去而補藥得力，為製諸陰藥可能助濕礙邪之虞。諸藥合用，助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎陽振奮，氣化復常，則諸症自除。
《金匱要略》有關腎氣丸的論述：
1.血性虛勞病脈證並治篇。第15條：「虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之。」腎虛是腰痛的關鍵病機：腎為先天之本，藏精氣而不洩，且“腰為腎之府”，若腎精不足，濡養功能失常，則出現“不榮則痛”；腎氣不足，膀胱氣化不利，開合失權，故小便不利；腎不主水，則出現雙下肢水腫。治以八味腎氣丸溫補腎陽，資腎氣，腎氣充足則膀胱氣化有權，小便排泄正常。
2.中風歷節病脈證並治.附篇：「崔氏八味丸: 治腳氣上入,少腹不仁。」足少陰腎經起於足小趾下，斜走足底湧泉穴，循行小腿內側，直行於腹腔內，止於舌根兩旁。肝腎氣血虧虛，正氣不足，寒氣挾濕，沿腎經上行，致少腹麻痺不仁，治之以腎氣丸溫散寒濕。
3.痰飲咳嗽病脈證並治.第17條：「夫短氣有微飲, 當從小便去之, 苓桂術甘湯主之; 腎氣丸亦主之。」痰飲之邪停滯，影響臟腑氣機，導致短氣。腎主水，脾主運化水液，飲邪為患，大抵此二臟功能失調，故治療飲邪，當從脾腎，以腎氣丸溫養腎陽以行水,則飲從小便而去。
4.消渴小便不利淋病脈證並治.第3條：「 男子消渴, 小便反多, 以飲一鬥, 小便一鬥, 腎氣丸主之。」腎氣損傷，不能蒸騰津液，不能行氣化攝水，故出現消渴小便多。治療當補益腎氣，恢復腎之氣化封藏。
5.婦人雜病脈證並治.第18條：「 婦人病飲食如故, 煩熱不得臥, 而反倚息者何也? 師曰: 此名轉胞不得溺也。以胞係了戾, 故致此病, 但利小便則癒,宜腎氣丸主之。腎陽虧虛，無力托扶，腎臟下垂，胞綁了戾。溫補腎陽，下垂的腎臟恢復至正常的位置，原因解除則小便自利，病乃除。
以上五種病症, 雖症狀不同, 但病機皆屬腎氣虛弱、氣化不利、開合失司、小便蓄洩無常，故均以金匱腎氣丸溫化腎氣，恢復其主水液代謝的功能。張仲景用以治療經典五種病症，其實質是因辯證相同即腎氣虧虛，而採取「異病同治」。後世醫家將腎氣丸廣泛應用於臨床，無論任何雜病, 凡符合腎氣不足的病機, 均可用腎氣丸隨證加減治療。
筆者在臨證上除用腎氣丸加減治療腎臟虛頻，也常用於治療眩暈及失眠。
眩暈是由於情志、飲食內傷、體虛久病、失血勞倦及外傷等病因，引起風、火、痰、瘀上擾動或精虧血少，清竅失養為基本病機，以頭暈、眼花為主要臨床表現的一類病證。如《素問·至真要大論》認為：“諸風掉眩，皆屬於肝”，指出眩暈與肝關係密切。 《靈樞，衛氣》認為「上虛則眩」。明代張景岳《景岳全書·眩暈》中說：「頭眩雖屬上虛，然不能無涉於下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯、……歸脾湯、補中益氣湯，……。飲、四物湯之類是也」。腎藏精生髓，腎虧則髓海不足，清竅失養，發為眩暈。暈眩久發不已，視力減退，兩目乾澀，少寐健忘，耳鳴，神疲乏力，腰酸膝軟，遺精，舌淡苔薄，脈沉細。治法：滋養肝腎、溫補腎陽、益精生髓。方藥：以腎氣丸合右歸飲加減法治療。而觀李師臨床用藥，屬肝腎兩虛的，李師常在藥方中加入吳茱萸為引，常常取得很好的療效。
失眠是由於情志、飲食內傷，病後及年邁，禀賦不足，心虛膽怯等病因，引起心神失養或心神不安，從而導致經常不能獲得正常睡眠為特徵的一類病證。 《素問·病能論》曰：「人有臥而有所不安者，何也?…髒有所傷及，精有所寄，則安，故人不能懸其病也」。 《醫宗必讀，不得臥》將失眠原因概括為「一曰氣盛，一曰陰虛，一曰痰滯，一日水停，一日胃不和」五個面向。腎藏精生髓，腎虧則髓海不足，清竅失養，發為少寐，伴健忘，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，遺精早洩，以腎氣丸加酸棗仁、五味子、遠志、石菖蒲養心安神開竅溫補腎陽益精生髓，因而治療失眠。若兼腎陽虛者加鹿角膠、肉蓯蓉、巴戟天、紫河車，以陰陽同補，填精補腦。
以及筆者在臨床上應用腎氣丸的時候，熟附子的劑量應該是關鍵。我應用的劑量一般是熟附子6-9克，感覺劑量的大小與藥效有直接關係，6克以下的溫陽化氣效果明顯會差一點。由於現在都是藥品炮製過的，所以一般發生毒性反應的情況不多，多數是有些體質陰虛的患者，服藥後自覺奧熱出汗，但還是要注意，一是煎煮時間盡量在半小時以上，二是老年心律不整的患者，要謹慎使用。
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