桂枝加苓朮附湯
作者/馬強遼寧省本溪市明山區高台子鎮衛生院中醫科
X某，女，65歲，農民。
2018年10月20號初診。
主訴：雙下肢寒涼3年，伴右膝關節疼痛7天。
現病史：患者近3年來無明顯誘因出現雙下肢寒涼，每年秋冬加重，夏季緩解，7天前因右膝關節疼痛來我科就診。
查體：患者雙下肢冰涼，右膝關節屈伸自如，雙下肢麻木但無浮腫，怕風冷，手不涼，舌質淡胖，苔白滑，脈沉細。
給予桂枝加苓術附湯
處方：桂枝15克，白芍30克，炙甘草15克，黑順片15克，蒼朮15克，茯苓15克，酒大黃6克，生薑15克，大棗20克。
7付，水煎服，每日一劑，一天兩次口服，囑注意避免受風著涼。
2018年10月30日二診
患者自覺下肢寒涼症狀減輕，右膝關節疼痛減輕，故給予二診處方：
桂枝15克，白芍30克，炙甘草15克，黑順片20克，蒼朮15克，茯苓15克，酒大黃10克，生薑15克，大棗20克。
7付，水煎服。
2018年11月9日三診
患者右膝關節疼痛緩解，雙下肢寒涼感明顯減輕，故給予三診處方：
桂枝15克，白芍15克，炙甘草15克，黑順片30克，蒼朮15克，茯苓15克，生薑15克，大棗20克。
7付，水煎服。
2018年11月18日四診
患者下肢寒涼症狀基本緩解，故給予三診處方15付，以鞏固療效。
2018年12月11日五診
患者雙下肢寒涼症狀緩解。
按：桂枝湯合真武湯(生薑易乾姜)為胡希恕老師常用的經典組合。治療痺證、腰膝關節痛、下肢冷(北京人稱寒腿)、肢體麻木不仁、因寒濕性功能減退者有良效。若寒甚有痰飲之變者，再合麻黃附子細辛湯；若有便秘“以溫藥下之”，再合大黃附子湯(《金匱要略》)。並謂：本方證為陰、寒、濕之證。桂枝湯調和營衛祛風，附子溫陽鬆動凝滯之寒邪，蒼朮祛濕，再用大黃把寒濕之邪排出。
日人湯本求真《皇漢醫學》稱本合方為桂枝加苓術附湯。謂“方義復雜，而臨床應用範圍廣大也”。
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桂枝加苓術附加防己湯治療足跟涼痛案
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楊某，男，52歲，初診日期：2011年3月29日。
患者訴在大禮堂幫朋友籌備婚禮時受涼，雙足跟涼痛，無汗，口中和，腰微酸，眼花，小便可，大便可，舌淡苔白，脈弦數，右寸浮。
辨六經屬少陰太陰合病挾飲證，辨方證為桂枝加苓術附加防己湯證。處方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，蒼朮15g,川附子15g，茯苓12g,防己10g,生薑15g,大棗4枚。6劑，水煎服，附片同煎，日1劑。結果：腳跟涼痛減輕。
按語：患者雙足跟涼痛、腰微酸、口中和、右寸浮，為少陰表證，
《傷寒論》第7條：“病有發熱惡寒者，發於陽也，無熱惡寒者，發於陰也。”又眼花（目眩）、舌淡苔白、脈弦數，提示裡有停飲上犯、寒飲鬱而化熱。故以桂枝加苓術附湯，解表溫陽、利水除飲，加防己清熱利水止痛。《神農本草經》謂防己：“主風寒溫瘧，熱氣諸癇，除邪，利大小便。”
關於桂枝加苓術附湯方證
桂枝加苓術附湯是馮老基於對仲景外邪內飲證治思想的深入解讀並結合多年臨證經驗，擬定的治療外邪內飲證的效方。本方證可理解為桂枝加附子湯、桂枝去桂加茯苓白朮湯的合方，或桂枝湯、真武湯的合方。
桂枝加附子湯方證見於《傷寒論》第20條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”
通常認為，本方證屬於過汗後陰陽兩傷而表未解者，仍屬太陽病。馮老在《解讀張仲景醫學》一書中對本條的解讀為，由於誤汗，“使太陽表虛證還未解而陷入陰證少陰病”。同時明確指出：“桂枝湯治太陽病即表陽證，桂枝加附子湯治少陰病即表陰證。”並指出本方證的辨證要點為桂枝湯證更見惡寒、小便難、四肢微急者。
桂枝去桂加茯苓白朮湯方證見於《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。”
對本條的理解，注家歷來爭議較多，有的認為去桂，有的認為是去芍，亦有認為不去桂也不去芍。經反复探索研讀,馮老在《解讀張仲景醫學》一書中寫道：“桂枝去桂加茯苓白朮湯原文是正確的。此病的主要矛盾為小便不利，水伴沖氣逆於上，故心下滿微痛；裡氣阻塞，表失通透，故形似桂枝湯證而無自汗出，這種情況治療時，必須以茯苓、白朮利其小便，同時再以桂枝去桂湯以解外，這樣才能使表解水去而病解。”方證要點為頭痛、身熱、小便不利者。
對於外邪內飲證，胡希恕老師曾反復強調“一個感冒要是有明顯的小便不利、身上發燒等的，要不利小便，表是絕對不會解的。在用解表藥同時非加利尿藥不可，治小便不利，這是很重要很重要的”。
綜上分析，桂枝加苓術附湯證，為少陰太陰合病方證，用於外有表證不解、內有水飲痰濕停滯，又陷於陰證者，證見頭項痛、發熱、惡風、小便不利、身涼痛、四肢沉痛、四肢難以屈伸、心悸、頭眩、心下滿微痛，或兼腹痛、自下利者。桂枝湯解表、調和營衛；附子辛溫，為一有力的溫中、祛寒、逐濕藥，尚有亢奮、振興代謝功能的作用，無論表裡證，若陷於陰證者，多適宜配以本藥治之。桂枝湯是治太陽表虛證者，如陷入表陰證即少陰病，則應加附子以溫陽解表。
茯苓、蒼朮均利水除飲，苓、術合附子既可治小便不利，也能治小便自利。
但這兩個利尿藥又有不同，胡希恕先生曾解說：“白朮、蒼朮，是溫性藥，偏於治胃水，所以可治'心下滿，微痛'，胃裡有停飲，對胃有好處，後世說術燥濕健脾（胃），要是胃沒有停水，對胃是有壞處的。術性溫，刺激胃，很容易發炎、充血，所以胃要是沒有停水，術要少用。茯苓藥性最平，也治胃有停飲，但是它利小便很有力。茯苓，在水氣裡有一種神經官能症用的機會多，像心跳、煩躁，所以也治失眠，如酸棗仁湯裡加茯苓（茯神〉。總而言之，茯苓在利尿的過程中，治神經官能症的機會多。白朮也是利尿藥，但是它健胃的作用多，健胃的作用限制於胃有停水。如果一個人小便不利，但胃裡不但沒有停水，上邊還有熱，白朮這個藥是不能用的，豬苓湯就沒有用。”
本文摘自《馮世綸經方帶教醫案：方正對應臨床實錄》
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